"Пути свободы" (интервью с А.В. Разумовским, главным врачом Нижегородской муниципальной больницы N 13) (С.Л. Кукина, "Руководитель бюджетной организации", N 7, июль 2010 г.)

"Пути свободы" (интервью с А.В. Разумовским, главным врачом Нижегородской муниципальной больницы N 13)

К возможностям и перспективам Закона N 83-ФЗ*(1) наш журнал обращается из номера в номер. Сегодня наш собеседник - А.В. Разумовский*(2), главный врач Нижегородской муниципальной больницы N 13*(3), известной не только в регионе, но и за его пределами, член Президентского совета по здравоохранению.

- Александр Васильевич, как член Президентского совета по здравоохранению вы участвовали в обсуждении законопроекта, известного сейчас как Закон N 83-ФЗ?

- Да, меня приглашали как эксперта четыре раза.

- Как проводилось это обсуждение?

- Сначала в рабочей группе, которая была создана при Президентском совете из специалистов-финансистов, врачей различного профиля, организаторов здравоохранения уровня министров, директоров департаментов, а также главврачей окружных, областных и муниципальных больниц. Из регионов в этой группе были представлены Нижегородская область, и 13-я больница, и Краснодарский край, детская областная больница.

Еще одну рабочую группу, в которой были собраны министры здравоохранения и заместители губернаторов по социальной политике со всего Приволжского федерального округа, возглавил Григорий Алексеевич Рапота*(4). На этот раз, собравшись уже на Старой площади, мы очень серьезно обсуждали опыт создания автономных учреждений в Пермской области, о котором рассказывал нам тамошний заместитель губернатора. И все были единодушны во мнении, что для принятия закона необходимо властное решение. Потому что он встретит очень большое сопротивление, и самое большое - со стороны чиновников всех уровней.

- Почему?

- А это свобода. Кто же отпустит на свободу? В свое время московская комиссия посетила ряд нижегородских больниц, и нашу в том числе. В выводах было сказано, что 13-я больница готова к переходу в статус автономного учреждения. Но чиновники всех рангов категорически воспротивились. По крайней мере, два года назад никто не согласился, чтобы в качестве примера экспериментально перевести 13-ю больницу в автономную организационно-правовую форму.

И я, изначально поддерживая этот закон, понимал, что он будет очень тяжело проходить в Государственной думе (так оно и произошло). Потому что, если проводить его по правилам, через согласительные трехсторонние комиссии, как это требуют профсоюзы, точно не провели бы, "замотали", как это происходит со многими очень хорошими законопроектами.

- Именно поэтому его буквально вбросили под Новый год в Госдуму?

- Конечно. Вбросили, быстро и жестко провели и подписали.

- То есть это была почти военная операция?

- Да, и я считаю, что она проведена во благо. С этим можно спорить, но мое сформировавшееся мнение именно такое. Дело в том, что сегодняшние здравоохранительные бюджетные структуры поедают сами себя, хотя им выделяется громадное количество денег. Больницы никак не заинтересованы развиваться, идти на самоокупаемость, потому что живут по пресловутым сметам. Сметы готовятся заранее, за год все расписывается по статьям. Денег на исполнение этих смет, естественно, дают или половину, или чуть больше, к этому все привыкли. И у главного врача нет никакого желания проявлять экономическое мышление, чтобы смета превратилась в действующий механизм, чтобы внедрялась новая техника, чтобы больница работала быстро, интенсивно, качественно. А какой смысл, если все заранее расписано по статьям и отходить от них нельзя?

Жизнь по муниципальному заказу

- Какие же возможности для медучреждений, в частности больниц, вы видите в новом законе?

- 83-й федеральный закон предоставляет новое бюджетное решение: возможность жить по муниципальному заказу. При этом учреждение попадает в другие реалии: надо начинать работать качественно. Не будешь этого делать - муниципальный заказ с каждым днем будет уменьшаться.

- Каким образом?

- Да просто больные к тебе не пойдут. Падает качество - муниципальный заказ уменьшается - снижаются зарплаты - люди уходят - больница закрывается. И к этим новым реалиям не все готовы, поэтому идет такой сыр-бор, поэтому так сопротивляются некоторые больницы (и школы). Мы же к новым условиям действительно готовы, поскольку изучали возможности самостоятельного развития и в теории (сотрудники постоянно ездят на обучающие семинары, написаны диссертации, в том числе моя докторская по экономике), и на практике. Но закон будет работать нормально лишь при соблюдении нескольких условий.

Первое условие поясню на своем примере. Наша муниципальная больница N 13 в течение года бесплатно лечит 24 тыс. пациентов, с платными услугами - 26 тыс. Пусть наш муниципальный заказ будет на 26 тыс. человек, мы готовы лечить бесплатно их всех. Но с условием: каждого пациента нам должны оплатить в соответствии с сегодняшними стандартами по полному тарифу по законченному случаю.

- Законченный случай - это?..

- Больной поступил с диагнозом "пневмония", выписался с диагнозом "выздоровление". Все, что затрачено на него: от градусника и зарплаты врачей в приемном покое до реанимации - и есть законченный случай. Если больница финансируется по законченному случаю, то бесплатно пациенту предоставляются диагностика, направление в больницу, приемный покой, стационар, койка (койко-день), дополнительная диагностика в больнице, операции, реанимация, послеоперационное ведение, реабилитация. Приведу яркий пример. К нам попал один из первых больных с тяжелой формой свиного гриппа (его привезли с другим диагнозом). Он 42 дня был без сознания на управляемом дыхании, и мы его спасли. По реестрам, по препаратам, которые мы применяли в реанимации, мы выставили счет на сумму около 680 тыс. руб. Заплатили нам 270 тыс. руб.

В нынешних условиях мы живем по смете с урезанным тарифом и дефицитом государственных гарантий в 22%. Что я должен сказать приходящему в больницу пациенту или его родственникам? "Принесите денег 22%". А вокруг губернаторы, мэры, министры, председатель ФОМС говорят, что у нас все в медицине бесплатно. А как же дефицит государственных гарантий в 22%? Кто-то должен сказать: денег мало, бесплатно не все. Поэтому я сам на обходах разъясняю ситуацию пациентам, рассказываю про аналоги препаратов, на которые у нас не хватает денег, и они сами покупают лекарства (а мы делаем отметку в истории болезни). Бесплатно - это ведь еще и в рамках стандарта. А если болезнь выходит за стандарт? А если у больного нет денег на дорогостоящие исследования, например на компьютерную томографию или ангиографию (на ангиографию денег не выделяется совсем)? Кстати, на такой случай у нас есть старый ангиограф, и исследование делается бесплатно.

Если финансирование останется такое же, как сегодня, ничего хорошего не получится. Я очень обрадовался, когда услышал здравые слова Владимира Путина о том, что 2,9% от ВВП, которые выделяются на здравоохранение, чрезвычайно недостаточно. Германия выделяет 8,5%, Франция - примерно столько же. И премьер-министр сказал, что, пока мы не увеличим финансирование до этих цифр, хорошего здравоохранения не будет.

Еще в советское время ВОЗ говорила, что для высокого качества медицинской помощи надо выделять на нее минимум 5% от ВВП. Минимум! У нас сейчас выделяется 2,9%, а в Советском Союзе было 12%! Разве плохая медицина была в советское время? Прекрасная, бесплатная, общедоступная система с широкой сетью (фельдшерско-акушерский пункт, участковая больница, центральная районная больница, областная больница). Все нам завидовали. Евгений Иванович Чазов*(5) рассказывал о программе развития советского здравоохранения, которую разрабатывал совместно с Гейдаром Алиевым, курировавшим социальный блок от ЦК КПСС. К сожалению, внедрить ее они не успели - не стало Союза. Поймите, я ратую не за советское время как таковое, но за то, чтобы взять оттуда лучшее.

Сначала - модернизация

- При вступлении закона в действие есть еще одно но. Это модернизация и ремонт больниц и замена старого оборудования на новое. Внедряя новую технику, мы можем лечить еще больше, потому что больной будет лежать в палате не 24 дня, а 5-7 дней, как это происходит за границей. Например, больному делают операцию шунтирования, через два дня он уже на ногах, а через пять уходит домой.

Я бы сделал так: до вступления закона в силу сначала осуществил модернизацию медицинских учреждений, а потом накупил оборудования и посмотрел на кадры. Что греха таить, даже у нас в городе сегодня есть больницы, в которых ни хороших специалистов, ни техники, ни лабораторий - ничего! Аппарат УЗИ, один невропатолог и половина рентгенолога. Нам нужны такие больницы? Думаю, что нет.

- Многие больницы еще не начали модернизацию. Закон может по этой причине захлебнуться?

- Может.

- Что делать?

- Модернизировать! Властям менять бюджет! Путин в одном из выступлений подчеркнул, что бюджетные учреждения здравоохранения должны жить в одноканальной системе, когда все деньги загоняются в одну "трубу". То есть все отчисления на медицинское обслуживание населения забираются у города и отдаются ФОМС. И мы получаем финансирование всех статей. Когда муниципальная больница финансируется из городского и областного бюджетов и ФОМС, по причине недостаточного областного бюджета ее могут из списка вычеркнуть, оставив там лишь областные учреждения.

Учредители должны задуматься над тем, как увеличить ассигнования на здравоохранение, чтобы закон начал действовать в полную силу. Собрались бы и решили: в этом году отремонтируем все больницы. Это же реально! Или выбрали бы больницы, которые реально в этом проекте будут работать, выслушали бы по очереди главных врачей, какие у них проблемы, выделили бы необходимые деньги.

Против кого дружим?

- Чем вы объясняете, что наибольшее противодействие пришлось именно на сферу образования? По-моему, здравоохранение должно было бы вызвать более сильную волну: в стране гораздо больше болеющих людей, чем школьников или студентов.

- Вы абсолютно правы, я и сам удивился. Но все эти протесты - от лукавого. Протестуют те, кто закон просто не читал. Заметьте, нигде в документе не сказано, что образование или здравоохранение будут полностью платными. Платными услугами можно заниматься только после выполнения муниципального заказа. И тут же по ТВ говорят, что русский язык и литература будут бесплатными, а математика и физика - за деньги. Об этом в законе вообще ни слова! Это бред, он создается специально, чтобы вызвать определенный ажиотаж.

Противники закона кричат: теперь все здравоохранение будет платным. Да нет! Закон, наоборот, говорит об условиях, при соблюдении которых можно заниматься платными услугами. Сначала выполнение муниципального заказа, который обеспечивается субсидией от учредителя. Не выполнишь муниципальный заказ - на следующий год не получишь этих денег. Следовательно, что тебя ждет? Сокращение штатов. А это очень сильный удар по главному врачу, это социальное недовольство. И тогда учредители могут снять главного врача за плохую работу, при которой не выполняется государственный муниципальный заказ. И это абсолютно правильно.

Закон хороший, принят вовремя (даже с опозданием), и в учреждениях его надо правильно применить. Однако дополнительно должны появиться другие законы и подзаконные акты и на федеральном, и на региональном уровнях. Например, в здравоохранении это обязательно должны быть федеральные законы "О фонде ОМС", "О здоровье населения России" и т.д.

- Те, кто угрожает предстоящим вымыванием бесплатных бюджетных услуг, ссылаются на отсутствие гарантий. Но ведь государственные гарантии бесплатной медицинской помощи расписываются на региональном уровне, их никто не отменял?

- У нас региональная программа госгарантий принимается Правительством Нижегородской области и находится в открытом доступе, на сайтах Министерства здравоохранения и ФОМС. В ней расписано, что в соответствии с бюджетом каждому пациенту год гарантируется определенное количество денег (дефицит бюджета тоже прописывается) и в соответствии с Конституцией РФ гарантируется бесплатная первичная помощь, скорая помощь, стационарная помощь, онкологическая помощь и т.д.

Правда, утверждая, что Конституцией РФ нам гарантирована полностью бесплатная медицина, все, как правило, забывают, что там написано: за счет государственных средств, муниципальных и других платежей. Это как раз соплатежи населения, страховых компаний и предприятий.

- Вас как главврача в новых возможностях привлекает именно автономный статус. Почему?

- Чтобы получить возможность заработать собственность для больницы, а не для учредителя. Та собственность, которую мы имеем сегодня, по законодательству остается за муниципалитетом. В автономном учреждении заработанная собственность будет принадлежать всему коллективу. Противники закона говорят, что бюджетные учреждения уйдут в частную собственность. Но в законе прямо указано, что ни одно бюджетное учреждение не может быть приватизировано. В автономное - да, и управлять им будет наблюдательный совет, 70% которого составляют сотрудники больницы, а 30% - чиновники городского здравоохранения и уважаемые люди города. Все они и формируют политику больницы: выполнение госзаказа и развитие платных услуг, чтобы заработать деньги и правильно их направить: купить собственность на всех, открыть новое направление, создать условия для поездок за границу на стажировку и обучение. Многое из перечисленного, кстати, мы делаем уже сейчас.

Будучи автономным учреждением, мы, во-первых, открываем счета в коммерческих банках; во-вторых, уходим от 94-го закона, который тормозит развитие всех бюджетных учреждений в стране и порождает массовую коррупцию; в-третьих, получаем возможность подтянуть инвесторов. Допустим, инвесторы покупают нам технику, мы посредством этой техники осуществляем платные услуги, прибыль - пополам. И все заинтересованы!

Кто мешает стать хорошим менеджером?

- Александр Васильевич, ваша дальновидность обусловлена в том числе и разносторонним опытом работы: и в медицине, и в исполнительной и законодательной власти. Но много ли таких главврачей, как вы?

- Кто же мешает обучаться? Я, например, закончил юридическую академию. Сегодня есть масса курсов для того, чтобы главный врач был не только хорошим врачом, но и хорошим менеджером: экономистом, юристом. Многие просто не хотят.

Когда в 96-м году только появился закон о платных услугах, было трудно даже представить, как с ним работать, как устанавливать цены. Вы не поверите: тогда мы все цены мерили на колбасу. В 2001 году я пришел сюда, в социалистическую больницу, которую много лет содержал градообразующий автозавод. Чтобы купить импортную технику, главврачу достаточно было нажать кнопку - и покупали. В 2000 году завод был продан, и мы остались один на один с пациентом, поэтому больницу надо было перестраивать на новый лад. Городское финансирование было просто смешным. Но если власть не дает денег, их надо найти где-то в другом месте или написать заявление и уходить с этой должности. Мы тихо-тихо-тихо развивались, писали программы, заключали договоры. Развитие - это ведь не только платные услуги в поликлинике и стационаре, но и добровольное медицинское страхование, договоры с предприятиями, со страховыми компаниями. То есть мы пошли по пути зарабатывания средств в рамках существующего закона и не дали больнице "провалиться".

Сегодня больница работает в рыночных отношениях: пациентов принимает большая поликлиника, набран целый отдел экономистов, создано рекламное агентство. Работаем со всеми страховыми компаниями по обеспечиванию экстренной помощи. Но сначала нужно было перестроить сотрудников, а потом и пациентов.

Сегодня нас ругают за платные услуги. Но все американское дорогостоящее диагностическое оборудование, купленное 13-й больницей на заработанные деньги, на 80% работает бесплатно для бюджетных больных и только на 20% работает как платное. Город не может купить такое оборудование: нет финансов. Но мы покупаем сами, потому что это нужно и больнице, и врачам, чтобы работа была для них интересной, чтобы глаза горели. Без новых технологий не получится вообще ничего. Вот уже восемь лет мы работаем с Израилем по спинальной хирургии, с французами по лечению бесплодия, с чехами по лечению и реабилитации больных с коксартрозами и т.д. В Китае блестяще и в два раза дешевле, чем мы обычно закупаем, стали делать медицинскую технику. Сейчас она у нас стоит на апробации: аппараты УЗИ, наркозные и дыхательные системы, мониторы.

Когда я все это начинал, то думал: как же вытащить эту неуправляемую махину, как сделать, чтобы она работала как хороший, слаженный механизм? Путь нашелся: это идея сосудистого регионального центра. Если раньше лечили сосудистых больных обычными методами, то сегодня говорим о лечении "с колес" инфаркта и инсульта. Стиль работы меняется кардинально. Представьте: в "терапевтическом окне" начиная с приемного покоя все бегом! Больного привозят уже с системным тромболизисом, который поставили на скорой, мы его перекладываем на каталку, принимаем лекарства от скорой помощи, проводим назначения на компьютерную томографию и ЭКГ и далее больного поднимаем в реанимацию. Необходимая для такой работы аппаратура сегодня уже в наличии (мощную технику покупает нам федерация), врачи, прошедшие специализацию в Израиле, сегодня уже оперируют. Дальше наступит очередь работы лабораторий, функциональной диагностики, всей службы реабилитации.

- Так непрофильных больных - без инфарктов и инсультов вы отсекаете?

- Больные все остаются. Просто нашей специализацией будет поток больных сосудистых, с инфарктами и инсультами. Но при этом тариф должен быть в два раза больше, о чем мы и говорим постоянно на совещаниях в разных инстанциях. Тогда будут новое качество медикаментов и настоящие зарплаты. Есть смысл работать.

- Возвращаясь к вашим планам: на сколько лет вперед в больнице просчитаны проекты?

- На пять лет. Правда, мы не учли кризис и потеряли ДМС, поскольку многие крупные фирмы и предприятия свернулись. И когда мы не смогли обеспечить запланированную зарплату и наступило время "Ч", медсестры начали уходить одна за другой во вновь строящийся торговый центр. Там зарплата 15 тыс., премии, соцпакет... Мы за месяц потеряли 70 сестер. Чтобы не потерять главное - операционный блок, реанимации и приемное отделение, я волевым решение с платных услуг стал доплачивать по 2 тыс. каждому из специалистов. И всех сохранил.

Но в платных услугах мы не ошиблись: население в кризис больше шло в консультативную платную поликлинику.

- Чем это объясняется?

- Плохой работой государственных клиник. Как работает наша поликлиника? Человек приходит, платит деньги за консультацию. Возникает необходимость дополнительных исследований, и он, не выходя из здания, за день делает все анализы, за которыми в обычной поликлинике с талончиками ходит по две недели. Если диагностируется острый процесс и требуется госпитализация, мы его сразу по полису ОМС кладем бесплатно. Сразу! В приемный покой и в отделение. И это всех устраивает.

В Израиле очень давно и государственные, и частные клиники работают вместе. С 9 до 18 врачи работают в государственной клинике, а с 18 до бесконечности - в частной. Во время визита к нам израильские врачи удивились: "Почему вы оперируете только до двух-трех?" - "У нас рентген, нормы..." - "Почему такая дорогая техника простаивает?" - "Охрана, люди, нормы, режимы, СНиПы и т.д.". Они говорят: "Мы такого не понимаем. Время до шести мы отдали государству. Позже работаем на себя. Хозяин не возражает - оперируй хоть до утра". И я задумался: действительно, почему простаивает аппаратура? Посмотрите на поликлиники, которые ругают за платные услуги. Поликлинике полагается один врач УЗИ с сертификатом. По ставке его норма за смену - 14 человек. Ну еще полставки - 21 человек. Он их принял. Дальше обслуживать больных бесплатно он не может, следовательно, закрывает кабинет и уходит. Аппаратура стоимостью 17 млн. руб. простаивает без дела. Это разумно?

- Конечно, нет!

- Если же принимать больных сверх этого времени в рамках платных услуг, по тарифам, утвержденным учредителями, аппаратура в действии, больные не ждут неделями очереди, врач хорошо зарабатывает. Когда у врача большая зарплата, надо радоваться. Особенно, если он специалист с именем, если это имя привлекает пациентов со всей страны. Иногда мне докладывают в манере советских экономистов: "Врач заработал 100 тысяч!", и руки у докладчика дрожат. А этот врач сделал 120 операций по новым методикам! Вот вам и зарплата.

Мы в прошлом году вообще начали доплачивать за качество лечения. Результаты лечения изучает комиссия: сколько было осложнений, сколько записано жалоб, стоят ли больные в очереди к врачу или пациенты не идут к доктору вообще. По результатам и оплата. Когда возникают вопросы, я это все на примерах и объясняю.

- В депутатском корпусе прозвучала информация, что в регионах проходил пилотный проект по реализации положений закона. Это о чем речь?

- Я упоминал этот опыт: создание в Пермской области автономных учреждений. Первое, что решил тамошний губернатор, - это вопрос собственности. Единым приказом все муниципальные предприятия были переведены в государственную собственность. И сразу, изменив финансирование, губернатор перевел эти предприятия в автономный статус. Кстати, с введением Закона N 83-ФЗ и собственность не надо менять.

В автономии, как я понимаю, мы эту собственность можем приращивать, но принадлежать она будет уже самому автономному учреждению. (Все, что мы приращиваем сейчас, - это пополнение казны, все остается за учредителем.) Это и привлекает. А что если мы захотим построить общежитие, жилой дом, то чего сегодня нам не хватает? Заработаем деньги, соберемся с учредителями и сотрудниками, обсудим условия строительства. Строительная площадка у нас есть, коммуникации готовы. В нынешнем статусе я просил двух мэров разрешить строительство общежития. Не разрешил ни один.

- Итак, для успешной реализации закона необходимо соблюдение следующих важных условия: совершенствование законодательной базы, включая региональные подзаконные акты, одноканальное финансирование, менеджерское мышление главных врачей и, как мне кажется, добрая воля учредителя. Нужно ли что-то еще добавить?

- Знаете, как раньше говорили: только бы не мешали. Повторюсь, что сейчас закон надо разъяснять всем учреждениям бюджетной сети, потому что каждую его статью можно трактовать по-разному. И делать это должны те, кто разбирается и в самом законе, и в подноготной деятельности образовательной, медицинской и других бюджетных сфер.

Закон N 83-ФЗ будет помогать тем, кто реально работает. А те, кто работать не хочет, настроены против всегда. Работать в новом качестве закон заставит всех бюджетников: педагогов, врачей, деятелей культуры. Конечно, ломать всю сложившуюся психологию работы в системе будет очень трудно. Но если этого не делать, нет развития. Нет развития - происходит стагнация, и тогда все возвращается к исходным позициям. Новый закон же дает нам возможность заглядывать далеко в будущее. Я в это верю.

С.Л. Кукина,

редактор журнала

"Руководитель бюджетной организации"

"Руководитель бюджетной организации", N 7, июль 2010 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Федеральный закон от 08.05.2010 N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений".

*(2) Александр Васильевич Разумовский, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, депутат Городской думы г. Нижнего Новгорода.

*(3) Официальный сайт больницы - http://mlpu13.giport.ru.

*(4) Полномочный представитель Президента РФ по Приволжскому федеральному округу.

*(5) Е.И. Чазов - советский кардиолог, академик РАН, в течение 20 лет (1967-1986) возглавлявший 4-е Главное управление при Минздраве СССР. Член ЦК КПСС, депутат Верховного совета СССР.