Комплекс мероприятий по переходу системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование (О.В. Обухова, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2010 г.)

Комплекс мероприятий по переходу системы здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование

Эффективность перехода системы здравоохранения субъектов Российской Федерации на одноканальное финансирование определятся уровнем приверженности административно-управленческих структур самого субъекта к поиску соответствующих решений для выполнению данной задачи. На начальном этапе необходимо решить, каким образом и за счет чего:

- в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС будут включены все статьи расходов;

- будет осуществлена передача обязательств по заболеваниям и видам медицинской помощи, ранее предоставляемых за счет бюджетов, в систему ОМС;

- для обеспечения сбалансированности возросших расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС добиться повышения подушевого норматива платежей на ОМС неработающего населения. В данном случае речь идет не об увеличении расходных обязательств бюджетов, а о перераспределении части средств в пользу страхования неработающего населения за счет прямых бюджетных расходов на содержание ЛПУ.

- осуществить реструктуризацию сети ЛПУ;

- совершенствовать методы оплаты медицинской помощи;

- решить вопросы по разграничению полномочий органов управления здравоохранением и органов обязательного медицинского страхования в оказании медицинской помощи гражданам субъектов. Зачастую нечеткая координация деятельности приводит или к дублированию полномочий и, соответственно, столкновению властных полей, или, напротив, к самоустранению многих структур для решения существующих проблем и созданию состояния самовыживания для управляемых объектов.

Комплекс мероприятий по подготовке субъектов Российской Федерации для перевода здравоохранения на преимущественно одноканальную систему финансирования через ОМС, включает:

- анализ состояния системы здравоохранения;

- разработку требований к административному аппарату;

- формирование групп участников с наделением их правами и обязанностями;

- формирование плана поэтапного перехода на новую систему с разработкой критериев оценки результатов перехода на каждый этап;

- определение возможных рисков и путей их преодоления для всех участников;

- описание схемы движения финансовых потоков при внедрении новой системы финансирования;

- разработку и утверждение необходимых нормативно-правовых документов;

- формирование плана мониторинга и оценки реализации мероприятий с указанием ответственных лиц (организаций), сроков исполнения, планируемых результатов.

К ключевым субъектам перехода на одноканальное финансирование относят инспекцию Федеральной налоговой службы, Федеральный Фонд ОМС, орган власти субъекта, орган управления здравоохранением субъекта, территориальный Фонд ОМС, страховые медицинские организации, действующие в субъекте, медицинские учреждения на территории субъекта, застрахованные граждане субъекта.

Для успешной реализации намеченных планов по реструктуризации финансовой системы здравоохранения необходимо адекватно оценить состояние и возможности как самого здравоохранения, так и социально-экономического положения субъекта Российской Федерации.

Оценка готовности субъекта Российской Федерации для перехода на новую систему должна производиться по следующим показателям:

- Бездефицитная территориальная Программа госгарантий, в том числе в части ОМС;

- Отсутствие дефицита платежей из бюджета на неработающее население по программе ОМС;

- Наличие работающих страховых медицинских организаций на территории субъекта РФ;

- ТФОМС, СМО субъекта РФ владеют полными массивами медико-экономической информации;

- Наличие глубокого анализа и оценки о состоянии ресурсной базы системы здравоохранения субъекта РФ;

- Четкое представление возможных вариантов финансирования медицинских учреждений в условиях одноканального финансирования (для АПУ - подушевое финансирование, частичное или полное фондодержание, для стационаров - оплата по законченным случаям, МЭС и т.д.)

- Наличие нормативно-законодательной базы по переходу на одноканальное финансирование (в том числе, законодательное определение организационных и финансовых полномочий муниципальных образований в сфере здравоохранения);

- Наличие четкого структурированного плана реализации перехода субъекта РФ на одноканальное финансирование с описанием конкретных мероприятий, ответственных лиц, сроков выполнения, индикаторов эффективности выполнения с включением перечня индикаторов состояния здоровья населения;

Для эффективной реализации плана перехода на одноканальное финансирование необходимо просчитать возможные риски и пути их преодоления.

Среди общих рисков по переходу на новую систему в субъектах Российской Федерации, решающее значение имеют:

- Административно-правовые проблемы в связи с несовершенством или отсутствием нормативно-законодательной базы, регламентирующей механизм перехода системы здравоохранения субъекта РФ на преимущественно-одноканальное финансирование;

- Значительные задержки в оплате медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, от ТФОМС, обусловленные задержкой отчислений предприятий субъекта РФ в ТФОМС в связи с экономическим кризисом;

- Опасность недостаточности финансовых ресурсов у медицинских учреждений в связи с недовыполнением объемов медицинской помощи, в том числе на оплату коммунальных расходов в связи с изменениями тарифов на тепло - энергоносители в муниципальных образованиях, на проведение капитальных и текущих ремонтов, а так же приобретение медицинского оборудования, требующих больших финансовых ресурсов

- Возможность сокращения мощностей государственных медицинских организаций здравоохранения в связи с передачей их медицинским организациям частной формы собственности

Преодолению рисков и минимизации возможных проблем реализации перехода на одноканальное финансирование помогут:

- анализ, изучение опыта других регионов РФ;

- выработка плана перехода, содержащего:

- методику и порядок финансирования;

- формирование нормативно-правовой базы;

- схему информационного взаимодействия участников системы;

- алгоритм нейтрализации негативных последствий перехода.

- Отработка схемы финансирования на пилотных территориях субъекта РФ;

- Внесение необходимых изменений и дополнений в нормативно-законодательную базу субъекта РФ;

- Изменения подходов к формированию Территориальной программы ОМС;

- В целях финансового наполнения Программы госгарантий по обеспечению предоставления населению необходимых объемов бесплатной медицинской помощи, создать правовые условия для использования всех имеющихся источников финансирования;

- Установление минимального финансового норматива взносов на неработающее население из бюджета субъекта Российской Федерации;

- Внедрение договоров о передаче средств из муниципального района в ТФОМС;

- Проведение большой разъяснительной работы с руководящим составом учреждений здравоохранения, разъяснение внедрения методики одноканального финансирования учреждений здравоохранения;

- Осуществление тотальной персонификации услуг здравоохранения.

Согласно анализу регионального законодательства, в большинстве субъектов ТФОМС является финансовой структурой, обеспечивающей переход на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения. Источниками финансового наполнения одноканальной системы в большинстве субъектов выступают:

- бюджет субъекта в составе средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- муниципальные бюджеты в соответствии с заключенными Соглашениями о передаче бюджетных средств;

- безвозмездные поступления бюджету ТФОМС из бюджета субъекта, бюджетов муниципальных районов и городских округов*(1).

Перечень статей расходов, финансирование которых осуществляется по новой системе, преимущественно включает все затраты, за исключением расходов на капитальный ремонт и капитальные вложения и коммунальные платежи.

На территории Вологодской области для государственных учреждений здравоохранения, переведенных на преимущественно одноканальное финансирование, дополнительно учитываются расходы на содержание учреждений (расходы на услуги связи, транспортные услуги, арендную плату, услуги по содержанию имущества, прочие расходы и выплаты, кроме коммунальных расходов, расходов на капитальный и текущий ремонты и на приобретение оборудования)*(2).

Учреждения г. Томска, работающие в системе обязательного медицинского страхования, переведены на одноканальное финансирование с оплатой медицинских услуг по полному тарифу. По решению органов местного самоуправления за счет средств местного бюджета осуществляются приобретение оборудования и капитальный ремонт зданий*(3).

Областной целевой программой Кировской области определено урегулирование межбюджетных отношений посредством перехода на одноканальное финансирование по тарифу, включающему расходы на текущее содержание муниципальных учреждений здравоохранения*(4).

В 2010 году в городе Перми финансирование муниципальных учреждений здравоохранения через систему ОМС производится по тарифу, включающему все затраты, за исключением расходов на капитальный ремонт и капитальные вложения, кроме расходов на приобретение и модернизацию оборудования.*(5)

В связи с переходом на одноканальное финансирование Костромской области, затраты на лекарственные средства, необходимые при конкретных нозологических формах заболеваний, компенсируются из средств, направленных на реализацию ТПГГ*(6). Бюджетные ассигнования Фонда, получаемые в виде межбюджетных трансфертов из Федерального фонда обязательного медицинского страхования и областного бюджета, направляются на преимущественно одноканальное финансирование государственных учреждений*(7).

В общем виде, движение финансовых потоков при внедрении новой схемы финансирования представлен на рисунке 1. Стороны, осуществляющие реализацию территориальной программы ОМС, оговаривают сумму дополнительного финансирования на текущий финансовый год в разрезе муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъектов. Органы управления муниципальных образований совместно с финансовыми управлениями распределяют сумму дополнительного финансирования по подведомственным учреждениям здравоохранения (юридическим лицам), выполняющим Программу ОМС, и передают данные в ТФОМС. Сумма дополнительного финансирования должна соответствовать сумме, указанной в ГТС для данного муниципального образования.

Учреждения здравоохранения (экономическая служба) распределяют суммы дополнительного финансирования по кварталам с учетом ожидаемых расходов и по условиям оказания медицинских услуг (стационар, дневной стационар и поликлиника) в соответствии с планируемой сметой расходов и передают результаты распределения в ТФОМС. Суммы, полученные от учреждений здравоохранения, конкретного муниципального образования, должны соответствовать сумме, полученной от органов управления здравоохранением муниципальных образований.

Распределенные дополнительные данные хранятся в ТФОМС в виде динамической реляционной базы данных, имеющей такую же структуру, как база данных плановых объемов. Тождество структур баз дополнительного финансирования и плановых объемов позволяет формировать тарификатор, квартальные протоколы стоимости и проводить подушевое финансирование СМО с использованием единого алгоритма отнесения суммы дополнительного финансирования по конкретному учреждению здравоохранения.

Анализ территориальной нормативно-правовой базы по вопросу одноканального финансирования показывает разнородность ее состава и содержания. Ниже представлен унифицированный перечень документов, которые принимаются на уровне субъектов Российской Федерации в связи с переходом на новый финансовый механизм:

Наименование документа	Назначение документа.
1. Соглашение о реализации эксперимента по переходу на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения	Устанавливает взаимоотношения между муниципальным образованием и ТФОМС о правилах и условиях передачи средств на осуществление одноканального финансирования. (Типовая форма соглашения между муниципальным образованием и ТФОМС приведена в приложении 1.)
2. Постановление Правительства субъекта Российской Федерации о передаче бюджетных ассигнований в территориальный фонд ОМС.	Закрепляет включение бюджетных ассигнований в состав страхового взноса на неработающих граждан субъекта, который выплачивается из бюджета субъекта. Таким образом, муниципальные бюджеты не взаимодействуют с территориальным фондом ОМС, что значительно упрощает организационно-финансовую схему. В постановлении фиксируется ответственность муниципальных бюджетов за сохранение достигнутого уровня финансирования учреждений здравоохранения и возможность привлечения средств муниципальных бюджетов для софинансирования одноименных статей расходов учреждений здравоохранения*(8).
3. Генеральное тарифное соглашение по реализации территориальной программы ОМС (ГТС).	Заключает соглашение между участниками системы ОМС в лице органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, Территориальным фондом ОМС, организацией профсоюза работников здравоохранения РФ субъекта, представителями страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования субъекта (СМО). ГТС содержит общие положения по порядку формирования и применения тарифов в системе ОМС. В частности, определяет, какие затраты входят в структуру тарифа медицинских услуг. В приложении к ГТС стороны фиксируют сумму дополнительного финансирования текущего финансового года в разрезе муниципальных образований и учреждений здравоохранения субъектов. (Пример Генерального тарифного соглашения приведен в приложении 1.)
4. Правила финансирования расходов на реализацию проекта по поэтапному переходу на преимущественно одноканальное финансирование здравоохранения субъекта Российской Федерации через систему обязательного медицинского страхования .	Устанавливает порядок использования финансовых средств лечебно-профилактическими учреждениями, участвующими в одноканальном финансировании
5. Закон субъекта Российской Федерации "О внесении изменений в Закон "О межбюджетных отношениях в субъекте Российской Федерации"	Устанавливает порядок передачи ассигнований из бюджета субъекта Территориальному фонду обязательного медицинского страхования в форме межбюджетных трансфертов
6. Закон субъекта Российской Федерации "О внесении изменений в Закон "О бюджете субъекта Российской Федерации".	В целях пересмотра суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения субъекта с учетом участия в проекте лечебно-профилактических учреждений, переведенных на одноканальное финансирование
7. Закон субъекта Российской Федерации "О внесении изменений в Закон "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации"	Отражаются средства, передаваемые бюджету Фонда из бюджета субъекта, бюджетов муниципальных районов и городских округов для реализации преимущественно одноканального финансирования учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования
8. Программа государственных гарантий оказания населению субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи	Устанавливает виды, объемы медицинских услуг, подушевые нормативы, в том числе с учетом условий одноканального финансирования
9. Порядок оплаты медицинских услуг в системе ОМС	регламентирует отношения между учреждениями здравоохранения, работающими в системе ОМС, страховыми медицинскими организациями и ТФОМС по оплате медицинской помощи.
10. Единый справочник тарифов - тарификатор	Дает однозначное применение конкретного тарифа конкретным учреждением здравоохранения или его подразделением, что, в свою очередь, позволяет использовать программные роботы для формирования отчетности в системе ОМС и для ее контроля. Структура тарификатора сформировать и дополнительную составляющую тарифа для учреждений здравоохранения с одноканальным финансированием
11. Положение об осуществлении контроля за использованием финансовых средств государственными учреждениями здравоохранения, перешедшими на одноканальное финансирование.	Положение разрабатывается в целях осуществления контроля за эффективным использованием финансовых средств государственными учреждениями здравоохранения, перешедшими на одноканальное финансирование (пример Положения в приложении 1).

Литература:

1. Закон РТ от 20.12.2008 N 125-ЗРТ "О бюджете Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов"

2. Постановление Законодательного Собрания Вологодской области от 28.01.2009 N 11 (ред. от 01.07.2009) "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области на 2009 год"

3. Постановление администрации г. Томска от 28.12.2007 N 881 (ред. от 30.07.2009) "Об утверждении Программы реформирования муниципальных финансов города Томска на 2008 - 2010 гг."

4. Черепов В.М. "Одноканальное финансирование здравоохранения (на примере Московской области)" // "Банковское дело". - М. 2008. NN 94-97, с. 12. 

5. Закону Кировской области от 07.10.2008 N 294-ЗО (ред. от 25.09.2009) "Об областной целевой программе "Развитие системы здравоохранения в Кировской области" на 2009 - 2011 годы"

6. Решение Пермской городской Думы от 22.09.2009 N 212 "О финансировании муниципальных учреждений здравоохранения города Перми в 2010 году через систему обязательного медицинского страхования по тарифу, включающему все затраты, за исключением расходов на капитальный ремонт и капитальных вложений, кроме расходов на приобретение и модернизацию оборудования"

7. Приказ Департамента здравоохранения Костромской области от 09.12.2009 N 876 "О проведении анализа медико-экономических стандартов главными внештатными специалистами-экспертами департамента здравоохранения Костромской области".

8. Закон Костромской области от 10.12.2009 N 544-4-ЗКО "О бюджете Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год", Закон Краснодарского края от 08.12.2008 N 1601-КЗ (ред. от 03.04.2009) "О бюджете Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов"

О.В. Обухова,

заведующая отделением экономики и ресурсным обеспечением

здравоохранения ФГУ "ЦНИИОИЗ"

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2010 г.

-------------------------------------------------------------------------------------

*(1) Закон РТ от 20.12.2008 N 125-ЗРТ "О бюджете Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов"

*(2) Постановление Законодательного Собрания Вологодской области от 28.01.2009 N 11 (ред. от 01.07.2009) "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Вологодской области на 2009 год"

*(3) Постановление администрации г. Томска от 28.12.2007 N 881 (ред. от 30.07.2009) "Об утверждении Программы реформирования муниципальных финансов города Томска на 2008 - 2010 гг."

*(4) Закону Кировской области от 07.10.2008 N 294-ЗО (ред. от 25.09.2009) "Об областной целевой программе "Развитие системы здравоохранения в Кировской области" на 2009 - 2011 годы"

*(5) Решение Пермской городской Думы от 22.09.2009 N 212 "О финансировании муниципальных учреждений здравоохранения города Перми в 2010 году через систему обязательного медицинского страхования по тарифу, включающему все затраты, за исключением расходов на капитальный ремонт и капитальных вложений, кроме расходов на приобретение и модернизацию оборудования"

*(6) Приказ Департамента здравоохранения Костромской области от 09.12.2009 N 876 "О проведении анализа медико-экономических стандартов главными внештатными специалистами-экспертами департамента здравоохранения Костромской области.

*(7) Закон Костромской области от 10.12.2009 N 544-4-ЗКО "О бюджете Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2010 год", Закон Краснодарского края от 08.12.2008 N 1601-КЗ (ред. от 03.04.2009) "О бюджете Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов"

*(8) Черепов В.М. "Одноканальное финансирование здравоохранения (на примере Московской области)" // "Банковское дело". - М. 2008. NN 94-97, с. 12.