Причинно-следственная связь как условие гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности (С.В. Шиманская, "Медицинское право", N 4, IV квартал 2010 г.)

Причинно-следственная связь как условие гражданско-правовой ответственности при осуществлении медицинской деятельности

При определении причины последствий необходимо руководствоваться теорией "прямых и косвенных связей" и теорией "возможного и действительного", а также признаками причинности с учетом того, что в медицинской практике признак последовательности явлений во времени не всегда подтверждается. Главной доказательной базой в делах причинения вреда медицинской деятельностью является экспертиза, нормативное регулирование проведения которой недостаточно и имеет противоречия, которые без решения в ближайшем будущем будут ущемлять права и охраняемые интересы больного. Главной особенностью исследования причинно-следственной связи при причинении вреда источником повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности является выявление двух причинно-следственных связей - связи между поведением врача и функционированием данного источника и связи между явлениями функционирования источника и наступившим вредом.

Выявление причинно-следственной связи является наиболее трудной проблемой в гражданской ответственности. Особенно это проявляется в медицинской сфере. И.Г. Вермель писал: "Заключение судебно-медицинской экспертизы по таким делам является одним из основных доказательств". Как отмечали С.В. Ерофеев и Ю.Д. Сергеев, в заключениях судебно-медицинской экспертизы постоянно используются два термина, оценивающие связь: "прямая" и "связь отсутствует" ("отрицательная"). Иногда (52%) употребляется "косвенная", в остальных случаях этот вид связи именовался как "опосредованная", "случайная", "непрямая". В ряде случаев такая связь подразумевалась, но точного наименования не получала: конкретный ответ о связи подменялся правильными, но многословными рассуждениями о взаимоотношении сложностей оказания помощи с несущественными нарушениями лечебно-диагностического процесса.

В теории права разработаны различные подходы к причинной связи явлений. Исследуя теории причинной связи, необходимого условия (теория эквивалентности - авторы Бури, Лист), адекватного причинения (типичной причинной связи или теория выделяемого условия - авторы Криз, Рюмелин, Тон, Трэгер), необходимых и случайных причинных связей, прямых и косвенных причинных связей, возможного и действительного и многие другие, мы пришли к выводу, что последние две теории наиболее разработаны и позволяют не только наметить область тех действий, которые могут быть причиной правонарушения, но и выделить то одно, которое является юридически значимым и позволит определить причинителя вреда.

Теория прямых и косвенных причинных связей. Для получения необходимой для целей права определенности в бесконечном море причин выделяются критерии, позволяющие выделить единственную, наиболее значимую причину или ограниченную группу таких причин и создавших их лиц из числа множества причин и лиц. Этим критерием является существование прямой, а не косвенной причинной связи между условием и результатом.

По мнению Н.Д. Егорова, причинная связь будет прямой тогда, когда условие-причина может повлечь за собой результат независимо от иных условий, возникших в рассматриваемой конкретной ситуации и имеющих юридическое значение. Прямая причинная связь называется им также адекватной причинной связью.

Если причинение вреда возникает в рамках модели последовательно развивающихся событий, то для прямой причинной связи, по мнению Н.Д. Егорова, между противоправным поведением лица и убытками (вредом) не должно существовать каких-либо обстоятельств, имеющих значение для гражданско-правовой ответственности. В тех случаях, когда между противоправным поведением лица и убытками (вредом) присутствуют обстоятельства, которым гражданский закон придает значение в решении вопроса об ответственности (противоправное поведение других лиц, действие непреодолимой силы и т.п.), налицо косвенная (опосредованная) причинная связь.

Теория возможного и действительного. Причинная связь между поведением лица и наступившими последствиями выступает условием ответственности лишь в тех случаях, когда это поведение превратило результат из возможности в действительность "или, по крайней мере, создало конкретную возможность его наступления". По отношению к другим теориям исследователи данной теории, в частности О.С. Иоффе, указывали, что по одному из ее вариантов доказать, что вред причинен кем-либо, значит доказать, что лицо является одной из причин нанесения вреда, хотя бы действия его отнюдь не были достаточны сами по себе для его возникновения.

В зарубежной литературе теории причинно-следственной связи основаны на дифференциации условий, а не причин, как в российской литературе. Зарубежные теории строились на положениях учения английского агностицизма о причинности, в соответствии с которым причинность трактовалась как субъективная категория, порожденная человеческим сознанием, основанная на привычке сознания определять одно из двух представлений об объективной действительности как причину, другое - как его следствие исходя из опыта.

При исследовании причинной связи как условия гражданско-правовой ответственности следует учитывать признаки, чтобы отграничить ее от других смежных явлений.

Во-первых, причинная связь имеет объективный характер, то есть является реально существующей, а не в нашем сознании, связью между явлениями.

Во-вторых, причина должна с необходимостью порождать следствие, т.е. быть прямой, а не косвенной.

В-третьих, причина должна предшествовать во времени следствию.

Все эти признаки применимы при определении причинно-следственной связи по делам о причинении вреда при осуществлении медицинской деятельности. Необходимо только помнить, что не всякая последовательность явлений во времени означает существование причинной связи в медицинской практике. А.Н. Савицкая приводит такой пример. X. ударил Р. ножом в живот, причинив тяжкое телесное повреждение. Р. в тяжелом состоянии был доставлен в больницу, где ему была сделана операция, после чего он через три часа умер. В результате рассмотрения дела в нескольких инстанциях исковые требования о возмещении вреда удовлетворены вышестоящей инстанцией и обязанность возмещения в равных долях возложена на X. и больницу.

Одна из инстанций, отказывая в иске, указала, что отсутствует между ножевым ранением, нанесенным X., и смертью Р. прямая причинная связь, а также причинная связь между некоторыми упущениями медицинского персонала больницы и смертью Р.

Вышестоящая инстанция, отменяя решение суда, указала, что в своем выводе об отсутствии причинной связи между ранением и смертью суд исходил лишь из одного обстоятельства, содержащегося в заключении эксперта, а именно - смерть наступила от асфиксии. Однако, хотя Р. умер не непосредственно от ножевого ранения, смерть его явилась результатом, вызванным этим ранением, и, по заключению экспертизы, между ранением и смертью Р. имеется косвенная причинная связь. Освобождая больницу от ответственности, суд исходил из двух обстоятельств: а) вывода экспертизы, что операция была проведена технически грамотно и правильно и что для Р. не требовалось выставлять специальный пост; смерть его наступила быстро и неожиданно, без внешних признаков механической асфиксии; б) прекращения уголовного дела, возбужденного в связи со смертью Р. в отношении хирурга и медсестер, за отсутствием в их действиях состава преступления. При этом не было учтено, что врач и медицинская сестра не осуществляли надлежащего наблюдения за послеоперационным больным Р. до его полного выхода из состояния наркоза.

Для оценки обоснований решений необходимо прежде всего выделить факты, которые предшествовали смерти Р. Ими являются: ножевое ранение в живот, проведение операции, ненадлежащее наблюдение за послеоперационным больным. Поскольку причинная связь как элемент правонарушения должна быть между противоправным поведением и наступившим вредом, то из цепи явлений, последовательно предшествовавших смерти Р., должны быть исключены те, которые являются правомерными. В данном деле таковым является надлежаще проведенная операция. В цепи явлений, предшествующих наступлению смерти, остаются два - ножевое ранение и ненадлежащее исполнение медицинскими работниками больницы своих обязанностей. Вышестоящая инстанция придала этим двум противоправным явлениям одинаковое значение, исходя из временной последовательности явлений, которые предшествовали смерти Р. Возможность наступления асфиксии, как видно из дела, могла быть предвидена медицинским персоналом. В заключении судебной экспертизы отмечается, что перед операцией полагалось очистить кишечник и желудок, однако состояние больного требовало немедленного хирургического вмешательства. Из этого следует, что невыполнение необходимой процедуры перед такого рода операцией является уважительным и поэтому бездействие правомерно. Но правомерное невыполнение этой обязанности породило другую - обязанность беспрерывного наблюдения за Р. в послеоперационный период до полного выхода больного из состояния наркоза. Следствием невыполнения этой обязанности (а в этом случае невыполнение является противоправным) явилась асфиксия, вызванная попаданием в дыхательные пути во время рвоты пищевой массы, оставшейся в желудке.

В этом примере ясно видно, что в медицинской практике не всякая последовательность явлений во времени означает существование причинной связи.

Устанавливает причинно-следственную связь в делах причинения вреда при осуществлении медицинской деятельности экспертиза. Заключение в абсолютном большинстве случаев является главным процессуальным доказательством по делу. Нередко суд в силу тех или иных причин склонен абсолютизировать экспертное заключение и не видит явные или скрытые изъяны, и поэтому требуется грамотный профессиональный.

Мы провели свой юридический анализ гражданских дел о возмещении вреда, причиненного при осуществлении медицинской деятельности, за период с 1995 по 2005 г. и выявили следующие проблемы в этой области:

1. Не урегулированы законодательные вопросы производимой в гражданском процессе экспертизы по данного рода делам. В основной своей массе экспертизу назначают по определению судьи в бюро судебно-медицинских экспертиз. В соответствии с законодательством бюро является "учреждением здравоохранения особого типа", которое входит в территориальную систему здравоохранения и не может участвовать в процессе в силу подчиненности солидарному ответчику по такого рода делам - органу управления здравоохранения в данном регионе. Данное противоречие давно выявлено учеными, но до сих пор экспертизы назначают по старинке.

Согласно ст. 75 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судам предоставлено право свободного выбора экспертов и экспертных организаций. Несмотря на то что в законе есть упоминание о такой экспертизе и говорится о том, что положение о ней должно принять правительство, до сих пор (с 1993 г.) такого нормативного акта нет, а соответственно и законодательного механизма деятельности независимой экспертизы тоже.

На наш взгляд, не терпит промедления утверждение положения о независимой экспертизе.

2. Мы считаем, что в состав комиссии по таким делам не следует включать главных специалистов органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, что поддерживают и специалисты по судебно-медицинским экспертизам. Отмечается также, что "в состав включаются исключительно судебные медики". Нецелесообразно включение в экспертную комиссию нескольких клиницистов из числа сотрудников одной кафедры или лаборатории, которые находятся в непосредственном служебном подчинении друг другу.

Наш анализ гражданских дел позволяет сделать вывод о том, что раньше комиссионную экспертизу по таким делам проводили около 6 человек, некоторые из которых являлись специалистами Управления здравоохранения. На данном этапе ситуация изменилась, и сейчас участвуют 3 специалиста, но все они являются судебными медиками, к тому же подчиненными.

Считаем целесообразным в Федеральный закон "О государственной судебно-экспертной деятельности" включить нормы, которые ликвидировали бы описанные противоречия.

3. Не всегда экспертиза в однородных случаях делает одинаковые заключения. Самыми распространенными с этой точки зрения являются случайные повреждения органов, а также случайный захват их иглой и оставление инородных тел. Пример приводит И.Г. Вермель в своей монографии. Заключение первой экспертизы: "У Ч. была закрытая тупая травма живота с разрывом поджелудочной железы. Это тяжкое телесное повреждение, опасное для жизни, могло возникнуть в срок, указанный в обстоятельствах дела... После полученной травмы у Ч. образовалась посттравматическая киста поджелудочной железы, по поводу которой он был оперирован 10 декабря 1979 г. При проведении этой операции была повреждена задняя стенка желудка, что явилось причиной последующего развития внутреннего кровотечения, явившегося непосредственной причиной смерти. Таким образом, наступление смерти не находится в прямой причинной связи с полученной травмой в августе 1978 г., а связано с техническими погрешностями при проведении операции по поводу посттравматической кисты поджелудочной железы". Вторая экспертная комиссия по тому же делу: "4. Операция, предпринятая 10 декабря 1979 г. по жизненным показаниям, являлась технически сложной... В этих условиях случайное повреждение задней стенки желудка не является грубой ошибкой хирурга, не свидетельствует о его небрежности или неосторожности. Повреждение задней стенки желудка было тут же обнаружено и ушито. 5. Как правило, такого рода случайные повреждения стенки желудка или кишечника, будучи своевременно обнаруженными и ушитыми во время операции, в дальнейшем хорошо заживают и не влекут за собой сколько-нибудь серьезных последствий. 6. В данном случае послеоперационный период протекал тяжело, сопровождался тяжелой интоксикацией, интоксикационным психозом, глубоким нарушением обмена веществ. 15 декабря 1979 г. возникло обильное желудочное кровотечение из поврежденного участка задней стенки желудка. Для спасения жизни Ч. произведена экстренная операция, вскрыт желудок и осуществлена остановка кровотечения. Эта операция была также необходима, произведена технически правильно... О наличии повышенной кровоточивости тканей (тромбогеморрагического синдрома) свидетельствуют, в частности, множественные кровоизлияния в стенку желудка... 8. С учетом изложенного представляется, что основной причиной смерти явилась травма живота... Непосредственной причиной смерти явились тяжелая интоксикация и глубокие нарушения обмена веществ, развившиеся после операции".

Подобные случаи происходят и в наши дни. Решением данной проблемы является предложенная Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым система анализа экспертиз по такого рода делам в электронной базе данных "МЕDI". Она позволит системно изучать неблагоприятные исходы в медицинской деятельности и применять меры повышения уровня медицинской помощи населению и реализации прав граждан в сфере охраны здоровья.

Считаем целесообразным данную систему ввести обязательной для экспертов, производящих заключения, затрагивающие медицинские вопросы.

Мы разработали свои юридические критерии гражданских дел о возмещении вреда медицинской организацией. Эта база, на наш взгляд, может являться юридическим дополнением медицинской базы данных, которая нацелена на анализ и обобщение судебной практики, а также выявление законности и обоснованности решений по данного рода делам. Предлагаемую систему считаем возможным ввести обязательной для судебных органов.

4. Необходимо решить вопрос на законодательном уровне с картами амбулаторного и стационарного больного и другой медицинской документацией, в которой содержатся сведения о пациенте. Основным документом, изучаемым экспертизой, является медицинская документация. Часто она содержит подчистки, исправления, вырванные листы, а иногда даже полностью переписывается перед тем, как предъявляется в судебные органы. При выявленных исправлениях суд не удовлетворяет ходатайство о недопустимости представленных доказательств (стоит заметить, что при удовлетворении ходатайства документальных доказательств, а значит и доказательной базы просто не будет). В результате исправленные документы искажают обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Многие даже отмечают: "Очевидным (процессуальным) фактом, что медицинская документация... учреждения, против которого предъявлен иск, не может выступать в качестве источника объективных критериев оценки объема и качества медицинской помощи" - и поэтому предлагают проводить экспертизу с обязательным обследованием пациента.

На наш взгляд, только введение электронных карт больного, как сделано в 1-й горбольнице города Волжского Волгоградской области, поможет решить эту проблему. С введением такой базы возможно ознакомление с ней пациента через Интернет и копирование данной карты в том виде, в котором карта существует, что будет гарантом невозможности подделки и переписывания ее заново.

Описанные нами проблемы выявляют нормативное неурегулирование данных противоречий, затягивание которых нарушает права и свободы граждан.

Установление причинно-следственной связи при причинении вреда источником повышенной опасности имеет ряд особенностей в медицине.

Представление о причинности вреда источником повышенной опасности должно обосновываться деятельностью организаций, осуществляющих эксплуатацию этого источника.

В.Т. Смирнов и А.А. Собчак выделяют три причинных звена, которые необходимо исследовать в этом случае:

"...а) между осуществляемой владельцем источника повышенной опасности деятельностью, представляющей повышенную опасность для окружающих, и наступившим вредом; б) между поведением лица, непосредственно обслуживающего источник повышенной опасности, и наступившим вредом; в) между воздействием повышенно-вредоносных свойств источника повышенной опасности и вредом, т.е. вред должен быть вызван именно теми свойствами материального объекта, которые позволяют отнести его к числу источников повышенной опасности".

О.А. Красавчиков выделяет два таких звена: "...1) связь между поведением владельца источника повышенной опасности и функционированием данного источника; 2) связь между явлениями функционирования источника повышенной опасности и наступившим вредом".

Считаем двухзвенную систему О.А. Красавчикова более правильной. Первое звено В.Т. Смирнова и А.А. Собчака - связь всей деятельности с вредом - должно быть нормативно урегулировано и определено, какой вид деятельности является источником повышенной опасности. То есть возможность наступления вреда от деятельности, признанной источником повышенной опасности, должен знать владелец источника при ее осуществлении. Следовательно, связь должна быть установлена до причинения вреда, а не во время установления причинной связи в суде.

Таким образом, главной особенностью исследования причинно-следственной связи при причинении вреда источником повышенной опасности при осуществлении медицинской деятельности является выявление двух причинно-следственных связей - связи между поведением в данном случае врача, применяющего источник повышенной опасности, и функционированием данного источника и связи между явлениями функционирования источника и наступившим вредом.

С.В. Шиманская,

главный специалист сектора анализа и обобщения

судебной практики Арбитражного суда Рязанской области,

соискатель кафедры гражданского права и процесса

Рязанского государственного университета им. С. Есенина

"Медицинское право", N 4, IV квартал 2010 г.