Дисбиоз кишечника и дерматозы: диагностика и лечение сочетанной патологии (А.А. Стремоухов, Н.В. Киреева, "Справочник врача общей практики", N 8, август 2010 г.)

Дисбиоз кишечника и дерматозы: диагностика и лечение сочетанной патологии*(1)

Введение

Семейная медицина переживает в России период возрождения. Хорошо подготовленный семейный врач способен взять на себя до 90% всех первичных обращений, что позволит уменьшить затраты на здравоохранение, повысит оперативность и обеспечит реальную доступность высококачественной медицинской помощи для каждого пациента. Несмотря на то, что в США, Великобритании и других странах накоплен более богатый опыт деятельности врача общей практики, в России уже немало клиник, не уступающих в оснащении и квалификации своих сотрудников лучшим западным образцам. Представляется актуальной задача рассмотрения возможностей врача общей практики в диагностике и лечении сочетанной патологии, которая требует комплексного подхода и знаний из нескольких областей медицины.

В современной медицинской науке значению микрофлоры кишечника в жизнедеятельности человека уделяется большое внимание. Известно, что нормофлора обеспечивает ряд жизненно важных функций организма, а нарушения микробного пейзажа кишечника играют немаловажную роль в развитии и течении различных заболеваниях местного и общего характера.

В настоящее время большой интерес вызывает состояние микробиоценоза кишечника у пациентов с различными вариантами дерматологической патологии, а также связь нарушений количественного и качественного состава флоры, воспалительных процессов в стенке желудочно-кишечного тракта с развитием острых и хронических дерматозов. При этом дерматозы приобретают склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению и проявляют резистентность к проводимой терапии. Установлено, что дисбиоз кишечника играет важную роль в развитии аллергодерматозов, характере течения патологического процесса, непродолжительности ремиссии. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что коррекция нарушений микробиоценоза кишечника является необходимым и перспективным направлением в терапии аллергодерматозов.

Заболевание розацеа также связано с патологией желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы. Об этом свидетельствуют исследования, выявившие корреляцию между розацеа и болезнями желчевыводящих путей или гепатопатией, а также зависимость развития розацеа от нарушений микрофлоры желудка и двенадцатиперстной кишки, а именно от излишнего заселения гастроинтестинального тракта больных Helycobacter pylori.

Известны факты, подтверждающие наличие у большинства больных псориазом и экземой дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта, коррекция которых позволяет повысить эффективность терапии дерматозов. Получены результаты исследований, свидетельствующие о нарушении у больных рецидивирующей рожей качественного и количественного состава кишечной микрофлоры, которая отягощает течение заболевания и способствует развитию рецидивов, доказана необходимость коррекции дисбиоза в комплексном лечении. Выявлена и проанализирована более высокая обращаемость с жалобами на изменения состояния кожи пациентов с хронической патологией желудочно-кишечного тракта. Показано, что при выраженном дисбиозе могут развиваться нарушения электролитного обмена, мембранного транспорта, процессов детоксикации, окислительного фосфорилирования и конкурентного поглощения витаминов, извращение иммунологических реакций, что, в свою очередь, оказывает опосредованное влияние на состояние кожных покровов.

Актуальность проблемы диагностики и лечения дерматологической патологии с пятнистыми и/ или папуло-пустулезными проявлениями на коже обусловлена ее повсеместной распространенностью и неуклонным ростом в течение последних лет. Врачам различных специальностей регулярно приходится сталкиваться с острыми и, в большей степени, с хроническими состояниями, связанными с указанными кожными проявлениями. Непосредственно с заболеваниями кожи связано 10-15% обращений к врачам общей практики, а в 38 случаях из 100 обратившиеся к врачам общей практики пациенты имеют те или иные изменения кожи. По данным обращаемости в дерматологические кабинеты от 50 до 80% пациентов предъявляют жалобы на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта. Преимущественная локализация клинических проявлений на лице и открытых участках кожного покрова провоцирует физический и психологический дискомфорт, что негативно сказывается на социальной адаптации пациентов и качестве их жизни. Пациенты, в большинстве случаев, крайне обеспокоены и стойко акцентированы на доступных невооруженному глазу дерматологических дефектах, которые, будучи даже не столь значительными, зачастую, провоцируют хроническое стрессовое состояние больного. Традиционное лечение дерматозов далеко не всегда дает положительный и пролонгированный эффект, что заставляет проводить поиск дополнительных факторов патогенеза или негативно влияющей сочетанной патологии, в роли которой могут выступать нарушения микробного пейзажа кишечника.

Как правило, пациенты проходят долгий и не всегда успешный путь, посещая различных специалистов: дерматолога, косметолога, аллерголога, терапевта, гастроэнтеролога, каждый из которых добросовестно корригирует выявляемые нарушения в соответствии со своей профессиональной направленностью. Зачастую это ведет к увеличению продолжительности обследования, неоправданной полипрагмазии с возможными осложнениями и росту стоимости медицинских услуг. В то время как в данной ситуации наиболее рационален именно комплексный подход к проблеме, с четким алгоритмом обследования и лечения таких пациентов. С этой точки зрения возрастает роль врача общей практики, как специалиста, имеющего возможность оказывать многопрофильную и квалифицированную медицинскую помощь.

Цель данного руководства - привлечь внимание практикующих врачей к проблеме сочетания дисбиоза кишечника и дерматозов (с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями), определить пути решения этой проблемы, предложить лечебно-диагностическую тактику ведения таких пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях, повысив эффективность терапии, сократив продолжительность и стоимость обследования и лечения пациентов.

Современные представления о микрофлоре желудочно-кишечного тракта

Организм человека уникален в силу различных своих особенностей, одна из которых - это постоянный контакт с окружающей средой, в процессе которого оказывается взаимное влияние и поддерживается динамическое равновесие. Ряд органов и систем человека, непосредственно сообщающихся с внешней средой (кожа, респираторный и пищеварительный тракт, видимые слизистые и др.),- это открытые биологические системы, колонизированные различными микроорганизмами и характеризующиеся относительным постоянством.

Общеизвестно, что нормальная микрофлора человека формировалась в процессе эволюции, как результат взаимодействия макроорганизма хозяина и окружающих его микроорганизмов. Из всего многообразия микробов окружающей среды осуществлялся отбор видов, обладающих способностью колонизировать поверхностный эпителий слизистых оболочек определенных биотопов.

Организм взрослого человека состоит из огромного числа клеток - порядка , а общая численность представителей микроэкологической системы достигает . Не секрет, что микрофлора слизистых оболочек различных экологических ниш отличается по качественному и по количественному составу - это определяется физиологическими особенностями организма хозяина и особенностями микробных ассоциаций. Наиболее сложные микробиоценозы - это микробиоты толстой кишки, носоглотки и рта. Около 60% микрофлоры заселяет различные ниши пищеварительной системы, и вес этих микроорганизмов у взрослого человека составляет 1,5-3,0 кг.

В течение нескольких веков исследователи разных стран посвящают свои работы изучению состава нормальной микрофлоры и ее нарушений. В настоящее время внимание клиницистов приковано к этой проблеме неслучайно. Помимо широкого внедрения в клиническую практику препаратов с противомикробной активностью, результаты научно-технического прогресса и совершенствования технологий оказывают колоссальное влияние на микрофлору, и это влияние далеко не всегда позитивно. Изменения нормальной микрофлоры кишечника в последние годы стали встречаться все чаще (их можно обнаружить более чем у 90% россиян) и сопровождаются они самой разнообразной симптоматикой.

Материалы Отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ N 231 от 09.06.2003) определяют нормофлору как "качественное и количественное соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья человека".

Кишечная микрофлора формируется в первые дни жизни новорожденного, при этом важнейшим условием является грудное вскармливание младенца. У здоровых новорожденных детей микроорганизмы в толстой кишке появляются уже в первые сутки жизни.

Количественный состав и видовое разнообразие микробных ассоциаций в различных отделах желудочно-кишечного тракта существенно отличаются. Это явление объясняется тем, что по мере продвижения к дистальным отделам кишечной трубки парциальное давление кислорода падает, а величина pH среды растет, в результате проксимальные отделы заселяют аэробные бактерии, далее располагаются факультативные анаэробы, а еще ниже - строгие анаэробы. О многообразии представителей можно судить по данным исследователей: в 1 г содержимого слепой кишки можно обнаружить представителей 17 семейств, 45 родов и более 400 видов микроорганизмов. Установлено, что с пищей, водой и слюной человек проглатывает до 1 109 микробов в сутки, но и выводится из организма порядка . Тем не менее, микрофлора пищеварительного тракта человека относительно стабильна.

Микрофлора полости рта достаточно богата по своему составу - здесь встречается более 300 видов микроорганизмов. В основном она представлена бактериями, способными существовать в среде, содержащей кислород. Своеобразным резервуаром микробов являются десневые "карманы" и небные миндалины. Количество микробных клеток в слюне может достигать . Изучена и доказана роль микрофлоры в патологии слизистой оболочки рта.

Микрофлора пищевода не бывает постоянной и стабильной, поскольку зависит, главным образом, от характера поступающей пищи. Присутствующие бактерии являются представителями полости рта. У здоровых людей выявлены микроорганизмы, относящиеся к 11 родам: стафилококки, H. pylori, стрептококки, лактобациллы, бактероиды, стоматококки, энтеробактерии, коринебактерии, микрококки, нейссерии, вейлонеллы.

Микрофлора желудка не отличается разнообразием и многочисленностью. Такое состояние определяется низким значением pH (не должно превышать 3,5-4,0) и воздействием лизоцима, что обусловливает основной рост-лимитирующий и бактерицидный эффект. При нормальной концентрации соляной кислоты количество микробных клеток в 1 мл желудочного содержимого составляет порядка , и обитают они, в основном, в пилорической части. Желудочная флора представлена кислотоустойчивыми аэробами и факультативными анаэробами: стафилококками, стрептококками, молочнокислыми лактобациллами, дрожжами и дрожжеподобными грибами, а также бациллами, бактероидами, коринебактериями, микрококками, энтеробактериями. У здоровых людей из биоптатов слизистой оболочки желудка в 33-44% случаев высеваются бактерии H. pylori. После приема пищи количество микроорганизмов может резко возрастать (до - клеток в 1 мл содержимого), но достаточно быстро возвращается к исходному уровню. При величине pH более 4 единиц усиливается протеолитическая активность бактерий, способность размножаться, растет обсемененность биотопа.

Микрофлора двенадцатиперстной кишки у здоровых людей достаточно скудна: в 1 мл дуоденального содержимого присутствует не более - различных бактерий. Как правило, это стрептококки, стафилококки, лактобациллы, микрококки, энтеробактерии, грибы рода Candida, коринебактерии, бактероиды и реже актиномицеты, бациллы, H. pylori. То есть микробный спектр слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки сходен с пейзажем слизистой оболочки желудка, кроме, выделяющегося значительно реже, H. pylori.

Микрофлора тощей и проксимальной части подвздошной кишки также достаточно проста и немногочисленна. Общее число бактерий не более - в 1 мл химуса, локализуются микроорганизмы преимущественно пристеночно. Доминируют в данном биотопе стрептококки и лактобациллы, а облигатные анаэробы и представители семейства энтеробактерий практически отсутствуют.

В дистальной части подвздошной кишки концентрация микробов составляет - в 1 мл кишечного содержимого, внутрипросветная флора преобладает над пристеночной, причем количество анаэробов (бифидобактерии, бактероиды, пептококки, пептострептококки, клостридии, реже эубактерии) и аэробов, факультативных анаэробов (энтеробактерии, лактобактерии, стрептококки, стафилококки, грибы) приблизительно одинаково.

Известны следующие факторы, оказывающие влияние на рост бактериальной флоры в тонкой кишке: действие соляной кислоты желудка, желчи; быстрая (эвакуация с пищевым комком) и замедленная перистальтика кишечника; ферментативная активность; элиминация со слизью, секретируемой бокаловидными клетками; секреция в просвет иммуноглобулинов. Также для предотвращения избыточного бактериального роста в подвздошной кишке большое значение имеет нормальное функционирование илеоцекального клапана, который отделяет два различающихся по анатомо-физиологическим и экологическим особенностям биотопа.

Толстая кишка является эконишей с высокой степенью обсемененности, здесь обитают от 400 до 500 отдельных бактериальных видов. Биомасса микроорганизмов, заселяющих кишечник человека, составляет около 5% его собственного веса. Более 1/3 сухого веса фекалий приходится на жизнеспособные бактерии. Количество микроорганизмов в 1 г содержимого толстой кишки составляет - КОЕ. Среди других представителей микрофлоры преобладают, составляя 95-99% от общего числа, анаэробы: бифидобактерии, бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки, клостридии. Аэробные микроорганизмы составляют 5-10%, это: эшерихии, условно-патогенные энтеробактерии (протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококки (фекальные стрептококки), стафилококки, дрожжеподобные грибы и др.

Всю микрофлору кишечника подразделяют на облигатную (главную, аутохтонную, индигенную, резидентную, постоянную), факультативную (добавочную, сопутствующую, условно-патогенную и сапрофитную) и транзиторную (случайную, аллохтонную, остаточную). В эти группы, от общего числа всех микробов, входит порядка - 90, 10 и 0,01%, соответственно.

В физиологических условиях слизистая оболочка кишечника покрыта биопленкой, бактериальным гликокаликсом, внутри которого находится экзополисахаридный матрикс микробного происхождения и муцин бокаловидных клеток. Толщина этой пленки варьирует от долей до нескольких десятков микрон, однако, количество микроколоний индигенной нормофлоры в ней достигает нескольких сотен и даже тысяч. Следует отметить, что устойчивость микроорганизмов бактериального гликокаликса к воздействию неблагоприятных факторов гораздо выше по сравнению со свободноживущими представителями флоры. В отличие от неиммобилизованных бактерий они обладают способностью фиксироваться на слизистых оболочках только к определенным рецепторам, число которых ограничено. Причем, анатомическая и видовая специфичность адгезии четко выражена, что генетически детерминируется своеобразием рецепторов мембран эпителиальных клеток.

Таким образом, в микробиоценозе желудочно-кишечного тракта человека выделяют мукозную (пристеночную) и просветную микрофлору. Состав их несколько различается. Пристеночная микрофлора более стабильна, представлена, в основном, бифидобактериями и лактобактериями, которые препятствуют пенетрации слизистой оболочки толстого кишечника патогенными и условно-патогенными бактериями, конкурируя с последними за связь с эпителиальноклеточными рецепторами. Просветная флора несколько богаче и включает всех представителей облигатной, факультативной и транзиторной микрофлоры.

Облигатная микрофлора

Наиболее значимыми представителями облигатной микрофлоры в кишечнике детей и взрослых являются бифидобактерии. Известно, что в норме у новорожденных 95-98% всего микробиоценоза составляет бифидофлора; удельный вес других микроорганизмов (кишечных палочек, лактобактерий, стрептококков, энтерококков и стафилококков) в сумме не превышает 5%. У детей старше одного года показатели количественного состава микрофлоры приближаются к таковым у взрослых, а окончательно возрастное становление микробиоценоза происходит к 4-7 годам. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике человека на протяжении всей жизни. В основном бифидобактерии располагаются в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Основные продукты жизнедеятельности - молочная, уксусная, муравьиная и янтарная кислоты, что приводит к снижению рН среды до 3,8-4,0. Кроме того, бифидобактерии являются постоянными представителями вагинальной флоры, где обнаруживаются в количестве 106 КОЕ в 1 мл вагинального содержимого.

Лактобактерии также являются представителями облигатной микрофлоры желудочно-кишечного тракта и вульвовагинальной области. Лактофлора заселяет организм новорожденного в раннем постнатальном периоде и обитает, начиная с полости рта и заканчивая толстой кишкой, где поддерживает рН на уровне 5,5-5,6. Исчезновение лактобактерий приводит к защелачиванию среды в толстой кишке, что резко снижает утилизацию слизистой оболочкой биологически активных соединений. Выявлено высокое содержание лактобацилл у людей, придерживающихся строгой вегетарианской диеты.

Пропионобактерии - еще один представитель анаэробов, вместе с бифидо- и лактобактериями они входят в группу нормальных кислотообразователей - бактерий, вырабатывающих органические кислоты (конечные продукты расщепления для пропионобактерий - пропионовая и уксусная кислоты). Особенностью их является способность синтезировать витамин В12. Также обитают в волосяных фолликулах и сальных железах.

Эшерихии (кишечные палочки) - обширная группа бактерий, сходных по биологическим свойствам. Непатогенные эшерихии появляются в кишечнике человека в первые дни после рождения в количестве - КОЕ/г фекалий, в дальнейшем на протяжении жизни сохраняются на уровне - КОЕ/г. В здоровом организме естественной средой их обитания являются толстая кишка и дистальные отделы тонкой. Обнаружение микроорганизма в других отделах пищеварительного тракта свидетельствует о нарушении эубиоза. Энтеропатогенные эшерихии, энтеротоксигенные, энтероинвазивные, энтерогеморрагические, энтероаггрегативные являются для человека условно-патогенными микроорганизмами.

Пептострептококки - неферментирующие грамположительные анаэробные стрептококки. Основное место их обитания - толстая кишка, где они присутствуют в количестве - КОЕ/г содержимого и проявляют себя как комменсалы. Также встречаются в других открытых полостях здоровых людей - рот, дыхательные пути, женские половые органы. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода, что способствует поддержанию рН 55 и ниже, участвуют в протеолизе молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами.

Энтерококки (фекальные стрептококки) присутствуют в кишечнике здоровых людей в концентрации - КОЕ/г фекалий, у детей первого полугодия жизни не превышают этого количества, а у взрослых не должны превышать содержание кишечной палочки (не больше  КОЕ/г содержимого толстой кишки). Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием, в основном, молочной кислоты (но не газа), снижая рН до 4,2-4,6. В некоторых случаях восстанавливают нитрат, обычно лактозопозитивные.

Бактероиды являются одними из самых многочисленных жителей ЖКТ, обитают преимущественно в толстой кишке. Заселение кишечника бактероидами происходит постепенно: они обычно не регистрируются в бактерийных картах фекалий у детей первого полугодия жизни; у детей раннего возраста содержание бактероидов не превышает  КОЕ/г, у взрослых их концентрация варьирует в пределах - КОЕ/г фекалий. Роль бактероидов до конца не выяснена, но установлено, что они принимают участие в пищеварении, расщепляют желчные кислоты, участвуют в процессах липидного обмена.

Факультативная микрофлора

Пептококки - присутствуют в большом количестве в полости рта и в меньшем количестве (- КОЕ/г фекалий) в кишечнике. Пептококки метаболизируют пептон и аминокислоты с образованием жирных кислот, вырабатывают сероводород, уксусную, молочную, лимонную, изовалериановую и другие кислоты.

Стафилококки - негемолитические (эпидермальные, сапрофитные и др.) входят в состав факультативной микрофлоры в концентрации не более  КОЕ/г фекалий. Они являются факультативными анаэробами (но лучше развиваются в аэробных условиях), попадая в организм из объектов окружающей среды, заселяют слизистые оболочки полости рта, носа, кишечника, а также кожу новорожденного уже в первые часы жизни. Стафилококки образуют ферменты, расщепляющие многие углеводы, белки, восстанавливают нитрат до нитрита.

Непатогенные кишечные стрептококки выявляются в кишечнике человека в количестве - КОЕ/г фекалий. Они обладают антагонистической активностью по отношению к болезнетворным бактериям, расщепляют лактозу с образованием лак-тата, но не газа. Молочнокислые и термофильные стрептококки используют для приготовления кисломолочных продуктов.

Бациллы могут быть представлены аэробными и анаэробными видами микроорганизмов. Bacillus subtilis, B. pumilis, B. cereus - аэробные спорообразующие бактерии; Clostridium difficile, C. perfringens, C. novyi, C. septicum, C. histolyticum, C. tetanus - анаэробные. Наибольший интерес у исследователей вызывают C. difficile - анаэробные грамположительные спорообразующие, обладающие островом патогенности (определяет цитотоксичность) бактерии, которые могут обнаруживаться в кишечнике здоровых детей и взрослых. Если они присутствуют в кишечнике здорового ребенка, то их количество не должно превышать  КОЕ/г фекалий. Клостридии вырабатывают многочисленные ферменты, способствующие проникновению бактерий в ткани, из углеводов или пептона они образуют смесь органических кислот и спиртов, сероводород.

Дрожжи и дрожжеподобные грибы относят и к факультативной и к транзиторной микрофлоре, они являются условно-патогенными представителями флоры. Содержание плесневых грибов в толстой кишке у здоровых взрослых, по мнению исследователей, не должно превышать  КОЕ/г содержимого. У здоровых детей появление грибов рода Кандида расценивается как нарушение эубиоза кишечника.

Условно патогенные энтеро бактерии - представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter и др.) встречаются довольно часто, могут присутствовать в ассоциации, их количество не должно превышать  КОЕ/г фекалий у взрослых.

Фузобактерии, эубактерии, катенобактерии - представители анаэробной флоры толстой кишки. Их значение в микробиоценозе изучено недостаточно.

Транзиторная микрофлора

Случайная микрофлора кишечника человека объединяет многие микроорганизмы, попадающие в желудочно-кишечный тракт с водой и пищей. Сюда же некоторые исследователи относят дрожжеподобные грибы и грибы рода Кандида.

Неферментирующие грамотрицательные палочки (Pseudomonas, Acinetobacter, Plesiomonas) чаще всего определяются как транзиторная флора кишечника здорового человека, так как относятся к свободноживущим и легко попадают в кишечник из окружающей среды. Многие из них являются сапрофитами, другие относятся к возбудителям оппортунистических инфекций. Они могут встречаться в кишечнике человека в количестве - КОЕ/г содержимого.

Следует упомянуть, что помимо бактерий в желудке и кишечнике обнаруживается около 200 видов, принадлежащих к 12 семействам РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Большая часть из них не вызывает клинической симптоматики, однако значение их в норме и роль в патологических процессах окончательно не выяснены.

Качественный и количественный состав микрофлоры толстого кишечника у здоровых людей (КОЕ/г фекалий) согласно Отраслевому стандарту (ОСТ 91500.11.0004-2003, утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ N 231 от 09.06.2003) представлен в табл. 1.

Таблица 1

Качественный и количественный состав микрофлоры кишечника

Наименование микроорганизмов	Возраст, годы
	< 1	1-60	> 60
Бифидобактерии	10 11 10-10	9 10 10-10	8 9 10-10
Лактобактерии	6 7 10-10	7 8 10-10	6 7 10-10
Бактероиды	7 8 10-10	9 10 10-10	10 11 10-10
Энтерококки	5 7 10-10	5 8 10-10	6 7 10-10
Фузобактерии	6 <10	8 9 10-10	8 9 10-10
Эубактерии	6 7 10-10	9 10 10-10	9 10 10-10
Пептострептококки	5 <10	9 10 10-10	10 10
Клостридии	3 =<10	5 =<10	6 =<10
Энтеробактерии: E. coli (типичные свойства) E. coli гемолитические E. coli лактозонегативные Другие условно-патогенные энтеробактерии*	7 8 10-10 0 5 <10 4 <10	5 8 10-10 0 5 <10 4 <10	7 8 10-10 0 5 <10 4 <10
Стафилококки: S. epidermidis S. aureus	4 =<10 0	4 =<10 0	4 =<10 0
Аэробные бациллы	5 =<10	5 =<10	5 =<10
Неферментирующие бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter)	3 =<10	4 =<10	4 =<10
Дрожжи и дрожжеподобные грибы рода Candida	3 =<10	4 =<10	4 =<10
Дополнительно выделяемые представители флоры желудочно-кишечного тракта
Вейлонеллы	-	5 6 10-10	5 6 10-10
Клостридии (лецитиназонегативные)	3 =<10	7 8 10-10	8 9 10-10
Молочнокислый стрептококк	7 8 10-10	6 7 10-10	6 7 10-10
* представители родов Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia, Citrobacter.

Основные физиологические функции нормальной микрофлоры

Многочисленные исследования, посвященные изучению взаимоотношений макроорганизма и его кишечной нормофлоры, убедительно доказывают важную роль последней в физиологичной деятельности различных органов и систем. Функции микробной экосистемы желудочно-кишечного тракта человека можно сравнить с работой крупной биохимической лаборатории, где непрерывно осуществляются сотни биохимических процессов.

Присутствие в желудочно-кишечном тракте микроорганизмов, оптимизируя эвакуацию кишечного содержимого и сокращая транзитное время для пищевого комка, позволяет говорить об участии микрофлоры в стимуляции перистальтики кишечника. В основе влияния флоры на моторную функцию кишечника лежит несколько механизмов: продукция микробных простагландинов; преобразование метаболизма желчных кислот с преимущественным накоплением форм, схожих с рициноловой кислотой касторового масла; выработка молочной, пропионовой, уксусной и муравьиной кислот, которые препятствуют размножению гнилостных и патогенных микроорганизмов, то есть служат фактором регуляции биоценоза и морфофункционального состояния слизистых оболочек и опосредованно - моторно-эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта.

Представители нормальной флоры (бифидобактерии, лактобактерии, эубактерии, пропионобактерии, бактероиды) реализуют пищеварительную функцию и функцию обмена веществ - способствуют ферментативному перевариванию пищевых ингредиентов. Они усиливают гидролиз белков, сбраживают углеводы, омыляют жиры, растворяют клетчатку, участвуют в метаболизме нуклеиновых, в конъюгации и рециркуляции желчных кислот и холестерина. Эти процессы обеспечиваются возможностью микрофлоры образовывать значительные количества ферментов (протеазы, липазы, амилазы, целлюлазы и др.). Микроорганизмы, присутствующие в желудочно-кишечном тракте, участвуют в обеспечении организма хозяина энергетическими и пластическими соединениями. Доказано, что для колоноцитов в качестве энергетического субстрата предпочтительнее масляная кислота, чем глюкоза и другие соединения. Летучие жирные кислоты (уксусная, пропионовая, n-масляная, изомасляная, изовалериановая) являются регуляторами водного, электролитного, кислотно-щелочного, углеводного балансов и, возможно, липидного метаболизма в печени и других тканях. Также метаболические функции нормальной микрофлоры включают синтез гормонально-активных веществ (норэпинефрин, стероиды) синтез биоаминов (серотонин-5НТ, пиперидин, ГАМК), синтез аминокислот (аргинин, триптофан, тирозин, цистеин и др.).

Симбиотическая флора при нормальных условиях (отсутствие дисбактериоза, адекватное питание) способна в существенной мере обеспечить потребности макроорганизма в большинстве известных витаминов: В1, В2, В3, В4, В5, В6, В9, В12, Н, К и др. кофакторов ферментных систем, а также оказывает регуляторное воздействие на усвоение витаминов и витаминоподобных веществ: А, С, Е, Р, D, F (участники антиоксидантных и гормональных систем). Основную витаминообразующую функцию в организме выполняют (участвуют в синтезе и всасывании), бифидобактерии и лактобациллы, эубактерии, пропионобактерии, эшерихии, а бактероиды и схожие с ними бактерии образуют наибольшее количество витамина К в кишечнике. Установлено, что в отсутствии эндогенной продукции биотина ингибируется синтез коллагена в костях, это проявляется выраженными аномалиями скелета. Таким образом, аккумулируя биотин, участвуя в синтезе и усвоении витамина D, способствуя усилению процессов всасывания ионов железа, солей кальция, бактерии-симбионты потенцируют антианемическое и антирахитическое действие. Существует немало прямых и косвенных данных, которые позволяют полагать, что микрофлора ЖКТ выполняет обязанности в регуляции и экскреции ионов и катионов: Na, K, Ca, Mg, Zn, Fe, Cu, Mn, P, Cl и др.

Индигенная микрофлора обладает детоксицирующей способностью, которая может быть сопоставима с аналогичной функцией печени. Эти два органа макроорганизма эффективно взаимодействуют в процессах желудочно-кишечной рециркуляции различных органических и неорганических соединений. Примечательно, что метаболизм, протекающий в печени, характеризуется доминированием реакций синтеза и окисления (с образованием водорастворимых продуктов); в то время как в метаболизме желудочно-кишечного тракта преобладают реакции гидролиза и восстановления. Процесс детоксикации идет по нескольким направлениям: биотрансформации с образованием нетоксичных конечных продуктов; микробной трансформации с образованием метаболитов, подвергающихся быстрой деструкции в печени; изменения полярности соединений таким образом, что меняется скорость их экскреции в окружающую среду или транслокации из крови в просвет кишечника и мочевыделительную систему. Таким образом, при нарушениях в деятельности кишечной микрофлоры, когда присутствует снижение детоксикационной ее функции, обосновано предположение о том, что "первый удар" принимает на себя печень, куда кровь от кишечника поступает по воротной вене, в результате чего возможны метаболические и структурные повреждениям гепатоцитов.

Также следует отметить, что индигенная микрофлора желудочно-кишечного тракта совместно с ферментативной и иммунной системами участвует в активации или инактивации лекарственных средств.

В настоящее время установлено несколько путей, посредством которых бифидо- и лактобактерии модулируют аллергическое воспаление: изменение иммуногенности аллергенов путем протеолиза; снижение секреции воспалительных медиаторов в кишечнике; инактивация гистамина благодаря наличию ферментов диаминооксидаз (в частности гистаминазы); снижение повышенной интестинальной проницаемости; метаболиты бактерий препятствуют декарбоксилированию гистидина, поступающего в составе пищевого комка.

Хорошо известно, что одной из значительных функций индигенной микрофлоры является ее участие в формировании колонизационной резистентности. Под этим термином объединяются механизмы, обеспечивающие постоянство и стабильность нормофлоры в определенных биотопах, защищающие этот биотоп от заселения несвойственной ему условно-патогенной или патогенной флорой. Она обеспечивается многими факторами, важнейшим из которых признается конкуренция за рецепторы связывания и субстрат с экзогенными бактериями (выраженная подвижность индигенной микрофлоры позволяет получать лучший доступ к продуктам питания).

Бактериостатический эффект оказывают низкомолекулярные метаболиты сахаролитической флоры - короткоцепочечные жирные кислоты (пропионовая, масляная, уксусная, муравьиная, молочная), лактат, перекись водорода, бактериоцины (антибиотикоподобные субстанции различной молекулярной массы), лизоцим и др. Бактериоцины, продуцируемые бифидобактериями и лактобактериями, способны подавлять рост и развитие ряда патогенных и многих условно-патогенных микроорганизмов (сальмонелл, шигелл, клостридий, стрептококков, стафилококков, листерий, клебсиелл, представителей семейства Enterobacteriaceae, грибов рода Candida и др.). В то же время бактериостатический эффект даже высокоактивных бактериоцинов не распространяется на нормальную микрофлору.

Обсуждается роль микрофлоры в обеспечении противовирусной защиты макроорганизма. Благодаря феномену молекулярной мимикрии и наличию рецепторов, приобретенных от организма хозяина, микрофлора получает способность перехвата и выведения вирусов, обладающих соответствующими лигандами.

Бифидобактерии и лактобактерии, а также их метаболиты обладают антимутагенным и антиканцерогенным действием, которое обусловлено продукцией органических кислот, в особенности ацетата и бутирата.

Нормальная микрофлора кишечника обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, что проявляется: усилением фагоцитарной активности макрофагов, моноцитов и гранулоцитов; стимуляцией пролиферации плазматических клеток; увеличением уровня специфического IgA; индукцией синтеза цитокинов; стимуляцией клеточных иммунных механизмов защиты. Хорошо известно участие индигенной микрофлоры в продукции стимуляторов и активаторов фагоцитарной активности клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Установлена способность мурамилдипептидов грамположительных анаэробных и микроаэрофильных бактерий стимулировать иммуногенез и активировать систему мононуклеарных фагоцитов.

Таким образом, собственная микрофлора человека обладает достаточными метаболическими и регуляторными возможностями, чтобы обеспечивать и защиту организма хозяина, и оказывать метаболическую поддержку. Обобщающая таблица важнейших эффектов нормофлоры приведена в табл. 2.

Таблица 2

Положительные функции нормальной микрофлоры

1	Трофические и энергетические функции - тепловое обеспечение
2	Энергообеспечение эпителия
3	Регулирование перистальтики кишечника
4	Участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей, в первую очередь эпителиальных
5	Поддержание ионного гомеостаза организма
6	Детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений
7	Образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров
8	Стимуляция иммунной системы
9	Стимуляция местного иммунитета, образование иммуноглобулинов
10	Обеспечение цитопротекции
11	Повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам)
12	Ингибирование роста патогенов
13	Ингибирование адгезии патогенов к эпителию
14	Перехват и выведение вирусов
15	Поддержание физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны
16	Поставка субстратов глюконеогенеза
17	Поставка субстратов липогенеза
18	Участие в метаболизме белков
19	Участие в рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул
20	Хранилище микробных плазмидных и хромосомных генов
21	Регуляция газового состава полостей
22	Синтез и поставка организму витаминов группы В, пантотеновой кислоты и др.

Факторы, влияющие на нормофлору желудочно-кишечного тракта

Состояние равновесия в экологической системе - организм человека, его микрофлора и окружающая среда - характеризуется единством и способностью к саморегуляции. Оно получило название эубиоз и является характеристикой здорового человека. Это биологическое равновесие подвержено воздействию самых разнообразных факторов экзогенной и эндогенной природы. Для условий жизни в современном мире характерен достаточно богатый спектр причин, вызывающих дисбиотические изменения, и он неуклонно пополняется.

Качество окружающей среды в значительной мере определяет уровень здоровья населения, в общем, и состояние микрофлоры кожи и слизистых оболочек, в частности. Это относится к факторам среды как естественного, так и техногенного происхождения и связано, в первую очередь, с большим объемом поступлений в окружающую среду промышленных, сельскохозяйственных, бытовых и прочих отходов. Эпидемиологические исследования показывают, что даже при невысоких уровнях этих воздействий в организме человека могут развиваться выраженные негативные изменения. Также отмечено в последние годы повсеместное ухудшение качества питьевой воды. Наиболее распространенные загрязняющие вещества (нефтепродукты, фенолы, соединения железа и другие соединения) поступают с предприятий черной и цветной металлургии, газовой, угольной, лесной промышленности, предприятий сельского и коммунального хозяйства, а также содержатся в поверхностных стоках с прилегающих территорий. Существенное влияние на содержание биогенных и органических веществ в воде оказывают сельскохозяйственные угодья, пастбища и животноводческие фермы, где в настоящее время широко применяются различные антибиотики и антисептики. Ухудшение качества воды ведет к увеличению вспышек кишечных инфекций и существенно влияет на микробиоценоз в организме.

Загрязнение атмосферного воздуха еще одна весьма существенная проблема в жизнедеятельности человечества в XXI веке. Наиболее значимыми для здоровья человека является химическое загрязнение воздушной среды, а также загрязнения бытовыми аллергенами (домашняя пыль, микроклещи, грибы).

В "эру антибиотиков" появилась другая актуальная угроза для микрофлоры организма человека - массированное применение веществ с противомикробным действием в животноводстве, пищевой промышленности, ветеринарии, что привело к неоправданно высокому их содержанию в основных продуктах питания (мясных и молочных). Параллельно среди населения формировалась тенденция к бесконтрольному приему антибактериальных препаратов. Зачастую без достаточных показаний, ориентируясь на информацию рекламных роликов и проспектов, пациенты самостоятельно принимают антибиотики, что, безусловно, способствует развитию дисбиотических изменений и аллергизации организма.

Различные техногенные катастрофы, ставшие не редкостью и ведущие к повышению радиационного фона, также оказывают негативное влияние на организм человека. Установлено, что наиболее уязвимым к воздействию радиации является желудочно-кишечный тракт, в частности, его иммунная система. Выявлено, что радиационный фактор нарушает антиоксидантную активность мембран иммунокомпетентных клеток, секретирующих IgА, дефицит которого в крови и копрофильтратах приводит к развитию дисбактериоза кишечника.

Психосоциальным факторам также придается большое значение в пусковом механизме различных заболеваний инфекционного и неинфекционного характера, аллергических и дисбиотических изменений.

Существенные изменения биоценоза происходят в результате заболеваний тонкой и толстой кишки как инфекционной, так и неинфекционной природы. В первую очередь, к факторам, влияющим на разнообразие и плотность микрофлоры желудочно-кишечного тракта, относят моторику кишечника и отсутствие возможных влияний на этот процесс, реализуемых функциональными расстройствами (замедление/ускорение прохождения химуса через толстую кишку) или заболеваниями (гастродуоденит, сахарный диабет, склеродермия, болезнь Крона, язвенно-некротический колит и др.). Это позволяет рассматривать нарушение микрофлоры кишечника и как следствие синдрома раздраженной толстой кишки, хронически протекающих запоров, поносов. Значительную роль играют транзиторные функциональные расстройства билиарной системы, а также ферментопатии и аллергические поражения слизистой оболочки кишечника. Следует отметить, что врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния, различные популярные на сегодняшний день методы "очистки кишечника", несбалансированное питание и др. факторы оказывают влияние на микрофлору кишечника. Основные причины развития нарушений микробиоценоза кишечника представлены в табл. 3.

Таблица 3

Основные причины развития дисбактериоза кишечника

Климато-географические и экологические условия

1. Загрязнение промышленными отходами окружающей среды (воздуха, воды, почвы). 2. Радиационные воздействия. 3. Резкая смена климата и места жительства.

Социальные условия

1. Профессионально-бытовые особенности. 2. Санитарно-гигиеничесике условия. 3. Характер и качество питания. 4. Наличие вредных привычек (алкоголизм, наркомания, токсикомания, курение).

Снижение резистентности организма

1. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния. 2. Злокачественные опухоли. 3. Инфекционные заболевания (особенно острые кишечные инфекции бактериальной и вирусной природы). 4. Соматические заболевания (особенно желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся нарушением моторно-эвакуаторной деятельности). 5. Антибактериальная, гормональная, лучевая и химиотерапии. 6. Злоупотребление процедурами "очищения кишечника" (сифонные клизмы, "кишечный душ", слабительные средства и т.п.).

Экстремальные ситуации

1. Стрессовые воздействия. 2. Хирургические вмешательства. 3. Ранения, травмы. 4. Непривычные чрезмерные физические нагрузки.

Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника.
Классификация дисбактериозов в клинике

Нарушение микробиоценоза кишечника характеризуется количественными и качественными изменениями в составе его нормофлоры. В результате экологическое равновесие в системе (организм человека - его микрофлора - окружающая среда) нарушается: измененные микробные ассоциации не в состоянии выполнять свои функции, что немедленно отражается на жизнедеятельности макроорганизма, который дополнительно еще и лишается защиты от внешних средовых воздействий. Насколько разнообразны функции кишечной нормофлоры, настолько при дестабилизации ее состава многочисленны различные дисфункциональные нарушения. Механизмы реализации негативных последствий, связанные с изменением состава микрофлоры представлены в табл. 4.

Таблица 4

Последствия качественного и количественного нарушения состава интестинальной микрофлоры

Представители микрофлоры	Механизм реализации нарушения численно-видового состава микрофлоры кишечника
Бифидобактерии	Уменьшение количества приводит к развитию длительных кишечных расстройств, утяжеляет течение очень многих заболеваний
Лактобактерии	Недостаток лактобактерий приводит к нарушению обмена кальция, фосфора, развитию аллергических заболеваний
Кишечные палочки	Патогенные представители способны вызывать дизентериеподобные, холероподобные заболевания, колиэнтериты
Пептострептококки	При увеличении их концентрации или ослаблении организма могут приобретать патогенные свойства и становиться причиной гнойно-воспалительных заболеваний (чаще в ассоциации)
Энтерококки	Являются признанными возбудителями энтероколитов, инфекций мочевыводящих путей и воспалительных процессов другой локализации
Бактероиды	Могут стать причиной развития гнойно-воспалительных процессов различной локализации (гинекология, стоматология, раневая инфекция)
Пептококки	Могут быть патогенными, их обнаруживают в воспаленном червеобразном отростке при аппендиците в ассоциации с другими анаэробами, в ротовой полости принимают участие в образовании зубного налета, развитии кариеса, пульпита, пародонтита, тонзиллита
Стафилококки	Обладающие факторами патогенности (выработка токсинов, ферментов, наличие капсулы) вызывают формирование патологических процессов при снижении резистентности макроорганизма, способны поражать любую ткань человеческого организма
Стрептококки	Патогенные представители могут вызывать ангины, эндокардиты, пищевые токсико-инфекции, раневые инфекции и т. д.
Дрожжеподобные грибы рода Кандида	Способны формировать на слизистых оболочках колонии и поселяться в различных полостных органах пищеварительной системы и вульво-вагинальной области. Их наличие - показатель нарушений в иммунной сфере, особенно фагоцитарной функции нейтрофилов
Условнопатогенные энтеробактерии	Способны к наследованию островов патогенности и формированию патогенных штаммов, что приводит к развитию диарейного синдрома, энтеритов, энтероколитов
Кампилобактер	Возможно бессимптомное носительство, чаще - энтериты и энтероколиты
Фузобактерии	Некоторые представители могут быть возбудителями гнойных инфекций внекишечной локализации
Неферментирующие грамотрицательные палочки	Некоторые представители относятся к возбудителям оппортунистических инфекций
Клостридии	Отдельные представители способны вызывать пищевую токсикоинфекцию, диарейный синдром, псевдомембранозный колит

В 1916 г. выдающимся немецким врачом A. Nissle был введен термин и понятие "дисбактериоз", актуальность и распространенность которого с течением времени только возрастает. В настоящее время он имеет ряд синонимов: нарушение микроэкологии кишечника, дисбиоз кишечника, нарушение биоценоза кишечника и др. Также в литературе существует понятие "дисбактериальные реакции", под ним исследователи подразумевают кратковременные изменения микрофлоры, исчезающие после устранения неблагоприятного фактора. То есть в течение некоторого промежутка времени негативного воздействия, компенсаторные механизмы саморегуляции способны восстанавливать нарушенное равновесие экосистемы. Кратковременные изменения флоры обычно не сопровождаются какими-либо клиническими симптомами.

Согласно Отраслевому стандарту дисбактериоз кишечника определяют как клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением регуляции качественного и/или количественного состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями, у части пациентов сопровождающийся клиническими симптомами поражения кишечника.

Рекомендовано различать следующие степени микробиологических нарушений:

I степень - характеризуется снижением количества бифидобактерий или/и лактобактерий на 1-2 порядка. Возможно снижение или повышение содержания кишечных палочек на 1-2 порядка логарифма с появлением небольших титров измененных их форм (не более 15%);

II степень - характеризуется снижением количества бифидобактерий или/и лактобактерий,

повышением содержания гемолитических эшерихий или одного другого вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше - КОЕ/г или обнаружением ассоциаций УПМ в небольших титрах (- КОЕ/г);

III степень - регистрируется при выявлении в анализе обильного роста ассоциаций условно-патогенной микрофлоры в концентрации - и выше;

IV степень - бактериемия, сепсис.

Следует отметить, что не всегда имеет место корреляция между степенью дисбиотических нарушений в кишечнике с клиническими проявлениями, поэтому различают следующие фазы течения дисбактериоза кишечника: латентная (субклиническая) и клиническая. Также выделяют стадии течения синдрома: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.

Дисбиотические нарушения микрофлоры кишечника при выраженных компенсаторных возможностях организма обычно не сопровождаются клиническими проявлениями и протекают латентно, в других случаях, при снижении защитных сил организма, эти нарушения могут протекать с теми или иными клиническими проявлениями. Причем в обоих случаях наличие дисбактериоза кишечника, чаще являющегося следствием воздействия провоцирующего фактора, может существенно затруднять терапию сопутствующих заболеваний. Изменения нормальной флоры желудочно-кишечного тракта могут приводить к нарушению процессов пищеварения (всасывания питательных веществ, усвоения макро- и микроэлементов, синтеза витаминов, ферментообразования и др. симптомов мальабсорбции), проявлению симптомов раздраженного кишечника. В последнее время положение о синдроме раздраженного кишечника пересматривается. Его непосредственно связывают с явлениями избыточного роста бактерий, когда на фоне снижения популяционного уровня бифидобактерий и лактобацилл нарастает количественное содержание условно-патогенной микрофлоры. Прогрессирует торможение процессов утилизации макроорганизмом биологически активных веществ), усиление бродильных и гнилостных процессов, поступление токсинов и продуктов метаболизма условно-патогенной микрофлоры (индол, скатол, сероводород и др.). Наблюдается угнетение функций иммунной системы макроорганизма с возникновением дисметаболических состояний и извращенных иммунологических реакций. В этой ситуации организм человека оказывается вовлечен в circulus vitiosus - усиливаются симптомы интоксикации, подавляется регенерация слизистой оболочки кишечника, тормозится перистальтика, пролонгируется диспепсический синдром, глубже дезорганизуются иммунологические реакции - и даже при устранении провоцирующего фактора, разбалансированные компенсаторные механизмы не в состоянии прервать цепочку патологических взаимодействий.

Таким образом, представители микробного пейзажа кишечника человека формируют уникальную экосистему. В здоровом организме им свойственна видовая и количественная стабильность, что зависит от возраста, социальных, экологических и других условий, образа жизни, характера питания. Полностью механизмы взаимодействия еще не изучены, однако известно, что в микроэкологической системе кишечника существуют корреляционные связи между отдельными семействами, родами и видами анаэробных и аэробных бактерий. Установлено, что качественный или количественный дисбаланс одного из компонентов микробиоценоза оказывает влияние на состояние всей системы. Различные соматические и затяжные инфекционные заболевания в абсолютном большинстве случаев поддерживаются развившимся или имевшем место дисбиозом кишечника.

Лечение нарушений микробиоценоза кишечника

Общепризнанно, что восстановление микрофлоры кишечника должно начинаться с устранения или коррекции первопричины - провоцирующего фактора, состояния или заболевания, которое привело к нарушению состава интестинальной флоры. Также к первичным мероприятиям относится диетическая коррекция. Пища должна быть разнообразной, в рацион рекомендуется включать достаточное количество пищевых волокон и кисломолочных продуктов. Диета должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных нутриентов, желательно ограничить потенциальные пищевые аллергены. Рацион составляется с учетом необходимости коррекции моторики кишечника и диспепсии.

Новая концепция "функционального питания" подразумевает употребление в повседневном рационе продуктов, содержащих живые бифидобактерии и лактобациллы, бифидогенные факторы, пищевые волокна. В этих продуктах содержатся компоненты, обеспечивающие рост и жизнедеятельность кишечной нормофлоры, которые называются пребиотиками.

Для коррекции дисбиоза кишечника в настоящее время наиболее широко применяются пробиотики - биологические бактерийные препараты на основе представителей кишечной нормофлоры. Эти препараты назначаются курсами в зависимости от характера и степени выявленных нарушений, с учетом возраста пациента. Основные представители пробиотиков и близких к ним препаратов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Препараты, используемые для коррекции дисбактериозов

Название	Состав	Устойчивость к антибактериальным и химиопрепаратам	Рекомендуемые дозы
Бифидосодержащие препараты
Бифидумбактерин	Лиофильно высушенная взвесь живых бифидобактерий вида В. bifidum с добавлением бифидогенного фактора - лактозы	Нет	По 5 доз 3 раза в сутки за 20-30 мин до еды в течение 3 недель - 4 месяцев
Бифидумбактерин форте Пробифор	Лиофильно высушенные живые В. bifidum N 1, иммобилизированные на частицах косточкового активированного измельченного угля	Да	По 2 пакета 2-3 раза в день, независимо от приема пищи: 7-10-15 дней
Бифидум бактерин (взрослых, детей)	Для взрослых включает В. adolescentis, лактозу до 2 г	Нет	По 1 пак. 3 раза в день в течение 14 дней
Бифистим (для взрослых, для детей)	Для взрослых включает лиофилизованные штаммы: В. adolescentis, В. longum, B. infantis, пектин, микроцеллюлозу	Нет	По 2 г 3 раза в день во время еды в течение 2 недель
Бифидум - Мульти (1,2,3)	Для взрослых (3) содержит лиофилизованные: В. bifidum 791, В. bifidum ЛВА-3, В. longum В379М, В. longum Я-3, В. adolescentis Г7513, В. adolescentis ГО-13, пектин, топинамбура порошок - в энтеросолюбильной капсуле	Да	По 1 кап. 3 раза в день за 20 мин до еды в течение 2-8 недель
Бифилин (для детей с 3 мес., с 3 лет, взрослых)	Бифидобактерии штамма В. adolescentis имеют широкий спектр ферментативной и антагонистической активности. Конц. не менее 108 в 1 мл	Нет	Напитки для ежедн. применения, длительность приема не ограничена
Бифилонг	Содержит физиологичные для детей и взрослых В. bifidum и В. longum	Нет	По схеме: 1 флакон (5 доз) растворяют в воде; 1 ч/л - 1 доза; за 20-30 мин до еды; от 2 нед.
Бифилиз сухой	Содержит лиофилизированную микробную массу В. bifidum штамм N1 и лизоцим. Оптимальное сочетание бифидобактерий и лизоцима усиливает лечебное действие каждого компонента в препарате	Нет	По 10-15 доз в день за 20-30 мин до еды в течение 3-4 недель
Биовестин-лакто	Жидкий концентрат В. adolescentis МС 42	Нет	По 1-2 фл. 2 раза в день за 20 мин до еды в течение 2-3 недель
Бифиформ	Содержит В. longum, Enterococcus faecium. Капсула покрыта энтеросолюбильной оболочкой, т.е. бактерии "защищены" от действия желудочного сока. В состав капсулярной оболочки входит особая питательная среда для роста и размножения молочнокислых бактерий	Да	По 1 кап. 3 раза в день в течение 10 дней - 3 недель
Бификол	Высушенная взвесь совместно выращенных антагонистически активных живых В. bifidum (штамм 1) и E. coli М-17	Нет	По 5-6 доз в день в 2-3 приема за 20-40 мин до еды: прием 2-4 нед.
Препараты лактобактерий
Лактобактерин	Живые L. plantarum 8RA-3, лиофильно высушенные в защитной сахаро-желатино-молочной среде или обрате молока	Нет	По 1-3 таб. 3 раза в день за 30-60 мин до еды
Аципол	Смесь живых сорбированных L. acidophilus и полисахарид инактивированных прогреванием кефирных грибков - Kefir greins	Нет	По 1 таб. 2-4 раза в сутки за 30 мин до еды: в течение 2-6 нед.
Ацилакт	Живые L. acidophilus (штаммы 100-АШ, NK-1, КЗШ-24), лиофильно высушенные в защитной сахаро-желатино-молочной среде	Да	По 5 доз 2-3 раза в день в течение 2-4 нед.
"Наринэ"	Биомасса ацидофильных лактобактерий высушенная в вакууме культура живых человеческих L. acidophilus штамма 317/402	Да	По 1 кап./1 фл. 3 раза с едой по 5 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды: 2-12 нед.
Кипацид	Живые L. acidophilus, лизоцим, комплексный иммуноглобулин поливалентный	Нет	По 3 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2 нед.
Биобактон	Содержит L. acidophilus 126 лиофилизованные с добавлением сахаро-желатиновой среды	Нет	По 2 кап./1 фл. (5 доз) 2-3 раза в день в течение 2-4 нед.
Нутролин-В	Капсула содержит L. sporogenes 4 107, тиамина мононитрат, рибофлавин 3 мг, пиридоксин гидрохлорид 1 мг, никотинамид 25 мг, тиамин 3 мг	Нет	По 1-2 кап. 2 раза в сутки; не менее 2 нед.
Комбинированные препараты бифидобактерий и лактобацилл
Линекс	Живые лиофилизированные L. acidophilus, В. mfantis, Streptococcus faecium в энтеросолюбильной капсуле	Да	По 1-2 кап. 3 раза в день в течение 2-3 нед.
Биовестин	Жидкий концентрат В. adolescentis МС42, В. bifidum 1, L. plantarum 8RA-3. Противопоказание - непереносимость белков коровьего молока.	Нет	По 1-2 флак. 2 раза в день за 20 мин до еды в течение 2-3 недель
Полибактерин	Содержит комплекс В. bifidum 791, B. breve 79-119, В. longum В379М, В. adolescentis Г7315, L. plantarum 8-РА-3, L. acidophilus NK-1, L. fermentum 90-ТС-4.	Нет	По 1 фл. / 2 таб. 3 раза в день во время еды не менее 2 нед.
Экофлор	Иммобилизированный на углеродном сорбенте СУМС комплекс живых В. bifidum и/или В. longum и L. acidophilus и/или L. bulgaricus	Нет	По 5 г (1 порошок) 3 раза в день за 10-15 мин до еды в течение 2 нед.
Колисодержащие препараты
Колибактерин сухой	Живые E. coli штамма М-17, лиофилизированные в среде культивирования с добавлением сахарозо-желатиновой среды	Нет	По 6-12 доз / 6-12 таб. в день в 2-3 приема
Также см. выше Бификол
Жидкие комплекс пробиотиков и их метаболитов
Нормофлорин-Л	Жидкий биокомплекс содержит живые L. acidophilus, аминокислоты, витамины, органические кислоты, лизоцим, микроэлементы, лактазу, лактитол	Да	По 1-2 ст. ложки на прием (утром/днем) во время/после еды: в течение 2-12 нед.
Нормофлорин-Б	Жидкий биокомплекс содержит живые В. bifidum и В. longum, аминокислоты, витамины, органические кислоты, лизоцим, микроэлементы, лактитол	Да	По 1-2 ст. ложки за 30 мин до еды/на ночь, разводить 1:3: в течение 2-12 нед.
Нормофлорин-Д	Жидкий биокомплекс содержит живые L. GG, В. bifidum и В. longum, аминокислоты, витамины, органические кислоты, лизоцим, микроэлементы, лактитол	Да	По 1-2 ст. ложки на прием: в течение 2-12 нед.
ХилакR форте	Продукты метаболической активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника - кишечной палочки и фекального стрептококка: молочная кислота, аминокислоты, КЖК, лактоза	Да	По 20-40 капель 3 раза в день до/во время еды в течение 2-3 нед. Исключая молоко и молочные продукты
Гастрофарм	Живые лиофилизированные L. bulgancus 51 и метаболиты их жизнедеятельности (молочная, яблочная, нуклеиновые кислоты, ряд аминокислот, полипептиды, полисахариды), сахароза	Да	По 1-2 таб. 3 раза в день за 30 мин до еды
Биофлор	Живые бактерии и аутолизат E. coli М-17, экстракты растений (мята, свекла, петрушка, укроп, чеснок, соя), прополис, макро- и микроэлементы, фитонциды	Да	По 20-30 мл 3-4 раза в день в течение 1 нед.
Препараты, содержащие культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью
Бактиспорин	Живые бактерии Bacillus subtilis штамма N ЗН	Нет	По 1 дозе 2 раза в день за 30-40 мин до еды в течение 2 нед.
Биоспорин	Лиофилизированные живые Bacillus subtilis 3 и Bac. Licheniformis 31 в сахарозо-желатиновой среде, спрессованные с лакулозой	Нет	В таблетках - по 2 дозы (дети 1) 3 раза (дети 2) в день за 30-40 мин до еды; 2 нед. (1)
Споробактерин жидкий	Лиофилизированные живые Bacillus subtilis штамма 534	Нет	По 1 мл 2 раза в день в течение 3 нед.
Бактисубтил Флонивин-БС	Чистая сухая культура Bacillus cereus штамма IP 5832, а также вспомогательные вещества: кальция карбонат, белая глина, желатин, титана окись	Да	По 4-8 капс. в день за 60 мин до еды/между приемами пищи в течение 1-2 нед. Не запивать горячим.
Энтерол	Живые дрожжи Saccharomyces boulardii с выраженными антагонистическими свойствами по отношению к широкому спектру патогенных и УПМ	Да Не применять с антимикотиками	По 1 кап. 2 раза в день в течение 1-2 нед. Не запивать горячим, алкоголь исключить.

При наличии избыточного бактериального роста в тонкой кишке, наличии воспалительных процессов в кишечнике, выявлении условно-патогенной микрофлоры в посевах - общепризнанной является необходимость проведения микробной деконтаминации кишечника. С этой целью используют препараты двух групп.

К первой группе относятся кишечные антисептики - антибиотики, которые не адсорбируются из кишечника и реализуют свой эффект только в кишечнике (нитрофураны, нефторированные хинолоны и хинолины, некоторые сульфаниламиды и аминогликозиды).

Ко второй группе принадлежат антибиотики, которые, обеспечивая терапевтические концентрации в содержимом, хорошо всасываются из кишечника и оказывают системное действие (фторхинолоны, хлорамфеникол, нитроимидазолы и др.). Наибольшее распространение получили препараты первой группы, в частности Интетрикс. Также одним из методов восстановления нормофлоры считается применение бактериофагов. Вместе с препаратами для элиминации условно-патогенной микрофлоры назначается по показаниям симптоматическая терапия, которая может продолжаться и в сочетании с пробиотиками: витаминотерапия, ферментные препараты, прокинетики, антацидные препараты, сорбенты, иммуноглобулины, десенсибилизирующие препараты и др.

Эффективность терапии оценивается копрологическим мониторингом, по результатам которого принимается решение о завершении терапии, либо о следующем курсе коррекции.

Кожные заболевания в амбулаторно-поликлинической практике.
Микробиоценоз желудочно-кишечного тракта и кожа

Кожный покров человека непосредственно отделяет внутреннюю среду организма от внешнего мира, поэтому именно он первым воспринимает все воздействия внешней среды. Одежда человека только незначительно помогает регулировать влияние климатических воздействий, но не следует забывать, что и сама она может оказывать значительное влияние на кожу.

Представляя собой комплексный орган, покрывающий тело, кожа выполняет различные функции (защитную, рецепторную, терморегулирующую, выделительную, секреторную, поглотительную, дыхательную). И конечно, кожный покров лица каждого человека индивидуален, он отражает эмоциональность, интеллект, возраст, пол и другие особенности личности.

Кожа представляет собой сложный орган, который теснейшим образом связан со всеми внутренними органами и системами, имеющими большое и разнообразное значение в жизнедеятельности организма. Безобидные на первый взгляд изменения кожи могут оказаться единственным проявлением серьезной патологии.

Кожа человека является своеобразным "зеркалом", которое отражает состояние внутренних органов и является индикатором явных и скрытых нарушений в деятельности последних. Патологические изменения кожи, волос, ногтей могут возникать и в тех случаях, когда избыток или недостаток определенного нутриента приводит к дисбалансу обменных процессов, что, безусловно, находит в этом "зеркале" свое отражение.

Для клинициста кожа - самый доступный для исследования орган и одновременно источник важнейшей информации. На кожу могут оказывать влияние многочисленные экзогенные факторы и целый ряд эндогенных причин, в том числе состояние и функциональная активность органов желудочно-кишечного тракта и микробиоценоза кишечника. Многообразие функций нормофлоры желудочно-кишечного тракта подтверждает взаимосвязь микробиоценоза кишечника и состояния кожи (табл. 6).

Таблица 6

Функции нормофлоры интестинального тракта, влияющие на состояние кожных покровов

Функция	Механизм реализации
Метаболическая	1. Участие в обмене белков и аминокислот: синтез незаменимых аминокислот, обмен тирозина (влияние на пигментацию кожи). 2. Участие в обмене и всасывании кальция, железа и других маро- и микроэлементов. 3. Участие в обмене и всасывании витаминов и витаминоподобных соединений. 4. Эндогенный синтез витаминов группы В, К и др. 5. Участие в обмене липидов и углеводов (поставка субстратов), холестерина и др.
Детоксикационная	1. Инактивация токсинов, факторов агрессии посторонней микрофлоры (гиалуронидаза и др.). 2. Детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений. 3. Активация и дезактивация лекарственных соединений. 4. Участие в утилизации, рециркуляции желчных кислот и пигментов.
Антиаллергическая	1. Торможение синтеза гистамина (торможение декарбоксилирования гистидина). 2. Инактивация гистамина (с помощью гистаминаз).
Иммунотропная	1. Участие в синтезе иммуноглобулинов и неспецифических факторов защиты. 2. Инактивация иммуноглобулинов.
Защитная	Обеспечение колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта способствует защите собственно флоры кожных покровов

Непосредственно с заболеваниями кожи связано 10-15% обращений к врачам общей практики. В 38 случаях из 100, пациенты имеют те или иные изменения кожи, но первичным поводом для их обращения служат жалобы на нарушение деятельности других органов и систем (чаще желудочно-кишечного тракта). К семейным врачам чаще обращаются пациенты с акне, розацеа, несколько реже с атопическим дерматитом, контактным дерматитом, экземой, периоральным дерматитом.

Нередко сами пациенты связывают неблагополучие в состоянии кожных покровов с нарушениями деятельности кишечника, часть пациентов отмечает, что ухудшение в течении кожной патологии развилось после появления проблем в функционировании желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, в зависимости от жизнедеятельности кишечной нормофлоры находятся: увлажненность кожи, тургор кожи, липидный обмен в коже, пигментация кожи, состояние сосудистого микрорусла (дисбаланс играет роль в развитии купероза, варикоза), физиологическое состояние придатков (ногтей, волос), относительное постоянство собственной микрофлоры кожи, иммунный статус кожи, развитие аллергических и воспалительных реакций. Следовательно, рациональным решением части дерматологических проблем является комплексный подход к диагностике и лечению, включающий выявление и коррекцию вероятных дисбиотических нарушений.

Дисбиоз кишечника и дерматологическая патология

Кожные болезни чаще всего воспринимают как наружную патологию, что вполне объяснимо разнообразной клинико-морфологической картиной кожных заболеваний. Но это представление обманчиво, зачастую те или иные высыпания на коже - это лишь проявления внутреннего неблагополучия организма. Общеизвестна связь дерматозов с нейроэндокринной патологией, сосудистой, психоэмоциональными нарушениями, паразитарными болезнями, с нарушением функций органов пищеварения.

Например, у детей с кожными проявлениями пищевой аллергии всегда выявляется дисбактериоз, степень которого коррелирует с тяжестью течения аллергодерматоза.

Дисбактериоз кишечника встречается у 25% больных первичной рожей, у 75% больных рецидивирующей рожей и существенно отягощает ее течение.

При заболеваниях слизистой оболочки рта, таких как красный плоский лишай, афтозный стоматит, лейкоплакия, десквамативный глоссит и др., дисбактериоз I, II и III степеней выявляется в 81% случаев. Причем, микробиологический статус пациентов с патологией слизистой оболочки рта имеет непосредственное влияние на течение, исход и прогноз заболевания, а коррекция микробиологических нарушений является обязательным элементом в комплексной терапии.

В практике семейного врача нередко встречаются пациенты, предъявляющие жалобы на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и наличие кожных высыпаний. Наиболее часто (в 81-86% случаев) отмечается сочетание дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями. При этом у 82% пациентов отмечается дисбактериоз кишечника II или III степени с изменениями количественного и качественного состава анаэробной флоры, избыточным ростом бактерий с измененными свойствами, а также присутствием представителей условно-патогенной флоры, зачастую, в весьма значительных количествах.

Наиболее характерным (89%) является уменьшение числа бифидобактерий, снижение количества лактобактерий (62%) и изменение количества Escherichia coli (48% случаев). Лактозонегативная Escherichia coli выявляется у 40% пациентов, изменение количества бактерий рода Enterococcus - у 31%, избыточный рост бактерий рода Staphylococcus - у 33%, бактерий рода Clostridium - у 25%, бактерий группы Klebsiella - у 27% пациентов.

Дерматозы с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями, встречающиеся в сочетании с нарушениями микробиоценоза кишечника представлены в табл. 7.

Таблица 7

Дерматозы, сочетающиеся с дисбиозом кишечника

Нозология	%
Акне, пустулезная форма	37
Атопический дерматит	19
Розацеа	17
Себорейный дерматит	16
Периоральный дерматит	11

Наиболее часто в сочетании с дисбиозом кишечника встречается пустулезная форма акне. Нередким является сочетание дисбиоза кишечника с атопическим дерматитом. Несколько реже встречаются розацеа, себорейный и периоральный дерматиты.

Следует особо подчеркнуть, что при наличии дисбиоза кишечника течение дерматозов отличается торпидным течением, резистентностью к традиционным методам лечения, тенденций к хронизации и частым рецидивам. У 70% пациентов длительность заболевания составляет более трех лет.

Диагностика и лечение сочетанной патологии в общей врачебной практике.
Принципы работы с пациентом

Основы эффективного консультирования и обучения пациентов

Научно-технический прогресс в области медицинских знаний ведет к расширению возможностей всестороннего обследования и лечения пациента, разработке и внедрению в практику новых науко- и техноемких методов лабораторной и инструментальной диагностики, высокоспециализированных видов медицинской помощи. Несмотря на это, у значительной части пациентов, к сожалению, нет полной удовлетворенности от полученной у врача консультации, проведенного лечения, назначенных лекарственных препаратов. Это определяется не только технизацией медицины, зачастую вытесняющей традиционные клинические методы обследования и оставляющей решающее слово за врачом-лаборантом или инструменталистом, но и утратой врачом его коммуникативных навыков, снижением интенсивности, а иногда и полным отсутствием педагогической работы с пациентом.

На практике нередко случается так, что значительная часть пациентов не получает адекватного наблюдения и ведения со стороны медицинских работников из-за отсутствия должной педагогической и коммуникативной деятельности, в то время как обучение врачей навыкам общения с пациентом может привести к неизмеримо лучшим результатам для больных, включая возрастание уровня удовлетворенности пациента, улучшение состояния его здоровья и снижение использования ресурсов здравоохранения.

Следует отметить, что познавательная активность пациентов относительно причин плохого самочувствия достаточно высока, но используемые ими источники информации о заболевании, способах его контроля и лечения неспецифичны, а многие их них зачастую и необъективны, вследствие аффилированности различными коммерческими структурами. По нашим данным, 46% пациентов используют в качестве источника медицинской информации насыщенные рекламой газеты и журналы, 38% - телевидение, 26% - радио, 16% - Интернет. Менее трети (29%) пациентов читают научно-популярную литературу. К сожалению, лишь 12% пациентов получают необходимую информацию от своего врача. Естественно, что пациенты неудовлетворены такой работой врача, и это отражается на их обращаемости медицинское учреждение (64% опрошенных нами пациентов посещали врача с частотой один раз в год и реже), при том, что продолжительность имеющихся у них расстройств, в подавляющем большинстве случаев, составляет годы. Результатом этого является отсутствие регулярного лечения у 51% пациентов, только 33% больных принимают препараты по мере ухудшения самочувствия, а постоянного приема необходимых препаратов не придерживаются 59% пациентов.

Между тем, врач должен использовать для обучения и санитарного просвещения больного каждую консультацию. При этом целью санитарного просвещения является поддержание и укрепление здоровья человека, воздействие на факторы риска и на основные причины заболеваемости и смертности; целью обучения больного - доступное объяснение ему этиологии и патогенеза его болезни, возможных осложнений, принципов лечения и самоконтроля, необходимости соблюдения режима труда и отдыха, двигательной активности, диеты. Акцент при этом необходимо сделать на развитие постоянного партнерства между медицинским работником, пациентом и членами его семьи с целью повышения доверия и удовлетворенности результатами лечения, увеличения комплайнса и улучшения навыков самоведения заболевания.

Тактика врача во время консультации может быть пассивной и активной. Первая предполагает наличие у больного жалоб, инициатива обращения при этом исходит от больного. Придерживаясь только пассивной тактики, врач теряет благоприятные возможности для обучения пациента. Активная тактика предусматривает инициативное ведение больного, использование каждого обращения для выявления факторов риска, ранней диагностики болезней и для санитарного просвещения.

Врач может существенно изменить отношение человека к своему здоровью, помочь ему почувствовать собственную ответственность, выработать доминанту здорового образа жизни, помочь бросить курить, злоупортеблять алкоголем, изменить характер питания, увеличить физическую активность.

Большую роль в санитарном просвещении и обучении больных играет грамотно подобранная, написанная понятным и доступным языком литература, содержащая основные вопросы, которые волнуют больных, ориентирующая их на сознательное участие в лечении и укреплении своего здоровья. Данные опроса 360 больных, проведенного в США свидетельствуют, что 90% больных, посещающих врача общей практики, читают выдаваемую им обучающую литературу, при этом 67% из них не просто просматривают ее, но и оставляют у себя. В большинстве случаев больные сами просят литературу у врача. Начиная работать с пациентом, врач должен понимать, что пациенту необходима информация не только о диагнозе заболевания и лекарственных препаратах, но и о мерах профилактики, признаках ухудшения состояния и действиях которые необходимо предпринять, способах контроля состояния, а также о том, где и когда можно получить медицинскую помощь.

Одной из основных проблем неэффективности лечебно-диагностических мероприятий является несоблюдение пациентом врачебных рекомендаций и чем дольше он лечиться, тем хуже выполняет назначения врача. Многим пациентам не под силу даже непродолжительное лечение. Если десятидневный курс лечения завершают 75% больных, то более длительный курс - только 25%. Хуже всего выполняются профилактические назначения. С соблюдением диеты дело обстоит еще хуже - через год после постановки диагноза ее придерживаются только треть пациентов и в этом не только их вина.

Большинство врачей имеют весьма приблизительное представление о том, как выполняются их назначения. Несоблюдение назначений наносит огромный вред. Прежде всего самому больному, который фактически не получает лечения. Видя безуспешность терапии, врач выписывает все более активные препараты во все более высоких дозах, что чревато побочными явлениями. Финансовые потери от несоблюдения назначений огромны. Они складываются из стоимости обследований, которые проводят, пытаясь выяснить, почему лечение не помогает, а также потерь из-за нетрудоспособности и стоимости дополнительных госпитализаций.

Чтобы больной выполнял назначения, он, по меньшей мере, должен их понимать, и здесь много зависит от врача, от наличия у него навыков эффективного консультирования, умения вести беседу. Пациенты, которые понимают назначения, выполняют их в 60% случаев, кто не понимает - лишь в 15%. Исследования показывают, что уже через 5 минут после беседы пациент может повторить не больше половины того, что сказал врач. Запоминание ухудшается если назначений много и они сделаны в разное время на протяжении беседы. Врачу следует помнить, что лучше запоминаются последние фразы, поэтому в конце беседы нужно повторить все назначения и обязательно выдать их пациенту в письменном виде.

Назначения должны быть как можно более четкими, исключающими любую двусмысленность, следует избегать сложных медицинских терминов, остерегаться излишнего "наукообразия". Вместо советов общего характера, надо давать конкретные инструкции. Например, при разговоре о диете, надо выяснить, что ест пациент и рекомендовать исключить конкретные продукты, а не просто "жирные" или "соленые".

Консультируя пациента, врач должен понимать насколько его рекомендации вписываются в мировоззрение больного. Имея дело с приверженцами альтернативной медицины, не нужно возражать против того чтобы они лечились излюбленными средствами (конечно, если эти средства не вредны для организма, а хотя бы безразличны для него). Врач, нападающий на "предрассудки" не может рассчитывать на откровенность пациента, который их разделяет. В этих случаях следует заручиться поддержкой семьи пациента, его родственников.

Врач должен стремиться к тому, чтобы пациент стал активным участником лечения. Он будет лучше выполнять назначения, если ему самому поручить наблюдать за своим состоянием (например, вести дневник).

Предотвратить несоблюдение пациентом врачебных назначений поможет соблюдение простых правил консультирования:

Следует делать как можно более простые назначения, избегать полипрагмазии.

Излагать назначения надо коротко и ясно, повторяя их в конце беседы.

Не следует делать назначений, которые мешают пациенту жить и работать.

Обязательно выдавать назначения в письменном виде, снабдить их образовательными материалами.

Нельзя подрывать доверия пациента к врачам и отменять назначения прежнего врача при первой же встрече с пациентом.

Просить пациента повторить данные ему рекомендации.

При необходимости заручиться помощью семьи пациента.

Соблюдать главный принцип эффективного консультирования - индивидуальный подход.

Программа лечебно-диагностических мероприятий

Клиническое обследование пациентов должно включать в себя сбор жалоб и анамнестических сведений, общеклинический осмотр, ряд лабораторных и инструментальных исследований.

При анализе жалоб на нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта следует обратить внимание на симптомы, которые могли быть проявлением синдрома раздраженного кишечника с явлениями дисбалланса микробиоценоза: болезненные или неприятные ощущения в области живота, связанные с опорожнением кишечника; метеоризм, урчание, вздутие живота; чувство неполного опорожнения кишечника; запоры; поносы; чередование запоров и поносов; изменение формы, консистенции кала.

Обязателен поиск и исключение "симптомов тревоги" ("красных флагов"), свидетельствующих о наличии органической патологии,- лихорадки, немотивированного похудания, ночных симптомов, дисфагии, рвоты с кровью, крови в стуле, большого количества слизи в стуле, анемии, лейкоцитоза, увеличения СОЭ, анамнестических данных о раке толстой кишки у родственников пациента.

Сбор анамнестических данных должен прояснить длительность, характер и особенности течения заболевания. У пациентов может быть выявлено наличие одного, а зачастую и нескольких факторов, предшествовавших изменениям в деятельности желудочно-кишечного тракта, которые могли быть причинами развития дисбиоза кишечника: преимущественно однообразное и нерегулярное питание; перенесенные в течение года, предшествующего заболеванию, кишечные и иные (респираторные, уро-генитальные и прочие) инфекции; злоупотребление процедурами "очищения кишечника" (слабительные средства, курсы гидроколонотерапии, чаи и сборы для похудения, различные "программы по очистке" организма); предшествующее интенсивное или неоднократно проводимое лечение антибиотиками; сознательное подавление акта дефекации; сознательное длительное ограничение рациона - так называемая углеводная диета, белковая диета.

Общеклинический осмотр представляет собой обследование пациента по всем органам и системам.

Микробиологическое исследование кала проводится с целью выявления нарушений микробиоценоза кишечника. Полученные данные о качественном и количественном составе основной микрофлоры кишечника сопоставляются с нормальными показателями, согласно Отраслевому стандарту.

Исследование копрограммы производится для определения характера нарушений органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто встречается вариант, соответствующий колиту с запорами.

Анализ кала на скрытую кровь делается для исключения скрытых (оккультных) кровотечений из желудочно-кишечного тракта, наличие которых опровергало бы функциональную природу нарушений его деятельности.

Клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи могут быть проведены в программе скрининговых исследований по выявлению возможной сопутствующей патологии.

УЗИ органов брюшной полости, колоноскопия/ректороманоскопия проводятся при наличии клинических показаний для исключения органической природы патологии желудочно-кишечного тракта.

Лечение пациентов с дисбиозом кишечника в сочетании с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями на коже должно проводиться комплексно, с учетом характера, степени тяжести и особенностей течения заболевания.

Фармакотерапия базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах. Программа лечебных мероприятий включает: общие и индивидуальные диетические рекомендации, назначение лекарственных препаратов для коррекции дисбиоза кишечника и нормализации пищеварительной и моторно-эвакуаторной функций желудочно-кишечного тракта, рациональную витаминотерапию, наружную терапию, рекомендации по профилактике рецидивов нарушений микробиоценоза кишечника и дерматоза. Для более полного анализа эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий целесообразно предложить пациентам самостоятельно оценить степень выраженности симптомов нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и степень выраженности клинических проявлений дерматоза до и после лечения по 10-ти бальной шкале (от 1 - "отлично, полное благополучие", до 10 - "плохо, не совместимо с повседневной жизнедеятельностью").

Для работы с пациентами с дисбиозом кишечника и дерматозами с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями нами разработана лечебно-диагностическая программа, состоящая из четырех этапов (визитов), содержание которых, а также объем и характер диагностических и лечебных мероприятий представлены в табл. 8. Последовательное выполнение всех этапов программы позволяет добиться выраженного клинического и экономического эффекта.

Таблица 8

Программа лечебно-диагностических мероприятий

Этап (визит) / Содержание		Диагностические мероприятия	Лечебные мероприятия
1	Выяснение жалоб. Сбор анамнеза. Осмотр. Формулирование диагноза.	Клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, копрологическое исследование, анализ кала на скрытую кровь, микробиологическое исследование кала, колоно-, ректороманоскопия (по показаниям).	Общие диетические рекомендации. Витаминотерапия. Наружная терапия.
2	Клинический контроль результатов проводимой наружной терапии. Оценка результатов диагностических тестов. Принятие решения о путях коррекции выявленных нарушений.	-	Индивидуальные диетические рекомендации. Назначение лекарственных препаратов для коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и нормализации деятельности ЖКТ.
3	Клиническая оценка проводимого лечения.	Микробиологическое исследование кала. По показаниям: клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование	Коррекция проводимого лечения (при необходимости).
4	Комплексная оценка эффективности лечения на основании динамики клинической картины заболевания и результатов лабораторных исследований.	-	Коррекция терапии, либо рекомендации по профилактике рецидивов дисбиоза кишечника и дерматозов, уходу за кожей, разработка индивидуальной карты питания.

Перед началом лечения обязательно должно быть получено информированное согласие пациента, определяющее организационные и некоторые юридические формы взаимодействия (рамка 1).

Рамка 1

Приложение к медицинской карте N ____

Информированное согласие пациента

Я, (ф.и.о.) _________________________________________________ получил (а) разъяснения по поводу имеющегося у меня заболевания, особенностях его течения, лечении и вероятном прогнозе.

Мне предложен план обследования и лечения, даны полные разъяснения о его характере, целях и продолжительности, а также о том, что предстоит делать во время проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Я извещен (а) о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно принимать назначенные препараты, сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием не прописанных препаратов (например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т.п.).

Я извещен (а), что несоблюдение рекомендаций врача, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

Я извещен (а) о вероятном течении заболевания при отказе от лечения.

Я имел (а) возможность задать любые интересующие меня вопросы касательно моего здоровья, заболевания и лечения и получил (а) на них удовлетворяющие меня ответы.

Я согласен (а) с предложенным планом лечения, в чем расписался (лась) собственноручно

________________________ (подпись пациента).

Беседу провел врач (подпись врача): "__" ________ 200 __ г.

Лечебное питание

При первом обращении пациента применяется наиболее простой и логичный терапевтический метод - лечебное питание (диетическая коррекция).

Диетотерапия - проверенный десятилетиями и практически не знающий осложнений метод, при этом следует помнить, что диета должна быть полноценной по калорийности и содержанию основных физиологических ингредиентов. До получения результатов лабораторных анализов, базируясь на данных анамнеза, рекомендуется ограничить, а в отдельных случаях, исключить поступление в рацион ряда продуктов, способствующих диспепсии, нарушению моторики, аллергическим реакциям. Последние нередки при изменении состава микрофлоры, так как кишечная флора активно участвует в переваривании пищевых продуктов, разрушая крупные молекулы, способные индуцировать каскад аллергических реакций.

С некоторой долей условности могут быть выделены группы пищевых продуктов, ограничение приема которых рекомендуется до получения результатов обследования. Общая программа лечебного питания пациента представлена в табл. 9.

Таблица 9

Общая программа лечебного питания пациента

Ограничить	Не ежедневно	Без ограничения
Рафинированные продукты, содержащие экстрактивные вещества, консервированные изделия, соленья, маринады, грибы, пряные соусы, майонез, горчица, алкоголь. Коровье молоко, козье молоко, сырки сладкие, сыры с плесенью, плавленые сыры. Свинина, колбаса, рыба (жирные сорта, копченая, соленая), устрицы, суши, куриное яйцо. Цитрусовые, бананы, дыни, виноград, клубника, курага, айва, гранаты, ежевика. Сельдерей, кукуруза, редис, редька Пшеничная мука, сдоба, белый рис. Шоколад, какао, мед.	Белое куриное мясо, мясо индейки, кролика. Рыба нежирных сортов (запеченная, тушеная), икра. Пропаренный рис, картофель, горох, томаты. Персики, абрикосы, красная и черная смородина, земляника, малина, шиповник. Кофе.	Минеральные воды без сахара и красителей, неконсервированные соки. Кисломолочные продукты, сыры. Говядина нежирная отварная, запеченная, тушеная, на пару. Яблоки, груши, сливы, вишня, черешня, клюква, брусника, морсы. Капуста свежая, тушеная, квашеная, морковь, кабачки, огурцы, тыква, свекла, винегреты с растительным маслом. Изделия из ржи, гречихи, зеленый перец, просо, орехи.

Не следует рассматривать ограничение пищевых пристрастий пациента, как жестокий и необоснованный шаг. В графу "Ограничить" входят продукты, обладающие высокой и средней степенью аллергенности, то есть даже при отсутствии нарушений со стороны микрофлоры эти продукты могут быть причиной аллергических реакций. На фоне дисбиотических изменений, нарушается расщепление крупных молекул питательных веществ, и именно эти продукты представляют для пациентов опасность с точки зрения усугубления патологического процесса и появления осложнений в виде аллергических реакций.

Учитывая факт, что на момент обращения многие пациенты предъявляют жалобы на проблемы, связанные с опорожнением кишечника (нерегулярность стула, запоры, поносы), нами разработаны рекомендации диетического лечения нарушенной моторики кишечника, которые сводятся, главным образом, к оптимизации режима и качества питания.

Информационные листы для пациентов с аспектами диетической коррекции при диарее и запорах представлены в табл. 10 и 11.

Таблица 10

Диетические рекомендации при диарее

Пищу рекомендуется принимать в определенное время, небольшими порциями (4-5 раз в день). Блюда измельчать и готовить в отварном, паровом, тушеном виде, отдельные можно запекать, но без образования грубой корки
Ограничить	Рекомендуются к употреблению
Черный хлеб, пшено, перловка. Жирные сорта мяса и рыбы, жареные, соленые и копченые блюда, суши, соусы, майонез. Молоко цельное. Мясные, рыбные, овощные консервы. Капуста, фасоль, горох, чечевица, грибы, огурцы, свекла, репа, редька, редис, щавель, шпинат, лук зеленый, чеснок, хрен. Капустный, свекольный соки. Свежие дыни, абрикосы, арбузы, сливы, виноград, виноградный сок, соки неразбавленные из овощей и фруктов. Шоколад, какао, мед, сухофрукты, орехи, семечки. Холодные напитки и блюда.	Хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье, несладкие галеты. Слизистые супы на обезжиренном мясном или рыбном бульоне, или на овощном отваре с хорошо разваренными крупами, мелко нашинкованными овощами. Макаронные изделия и каши (кроме пшеничной и перловой) на воде; Нежирные сорта мяса и рыбы (нежилистая говядина, телятина, кролик, курица, судак, лещ, треска, окунь, навага, белянка) в виде отварных котлет, кнелей, суфле (при хорошей переносимости - в виде целого куска). Протертые овощные пюре, запеканки из картофеля, моркови, кабачков. Все кисломолочные напитки, свежий творог, творожные пудинги и пасты, массы, запеканки, неострые сыры. Кисели, желе, протертые компоты из сладких ягод, печеные яблоки. В сыром виде сладкие спелые яблоки, груши, кизил, черника.

Таблица 11

Диетические рекомендации при запорах

Пищу рекомендуется принимать в определенное время, небольшими порциями (4-5 раз в день). Блюда не измельчать и готовить в отварном, паровом, тушеном виде, отдельные можно запекать и жарить.
Ограничить	Рекомендуются к употреблению
Жирные сорта мяса и рыбы, острые, жареные блюда, копчености, консервы, паштеты, свиное сало, внутренний жир, бараний жир, маргарин, кулинарные жиры, майонез, соусы. Кальцинированный творог, цельное молоко. Сдоба, белый хлеб, макаронные изделия. Протертые каши и слизистые супы. Лук зеленый, редис, репа, шпинат, перец острый, грибы. Ягоды черемухи, черники, кизил. Шоколад и шоколадные конфеты, кисели, какао, крепкий чай.	Увеличивают потребление жидкости (лучше холодной) до 2-2,5 л в день - напитки, содержащие углекислоту, минеральные воды, овощные и фруктовые соки с мякотью, отвар шиповника, морс. Холодная вода - 1 ст. утром натощак. Мясо и рыба, нежирные, цельными кусками. Хлебобулочные изделия из муки грубого помола, ржаной, пшеничные отруби, галеты и несдобное печенье (с отрубями). Гречневая, овсяная крупы, орехи: миндаль, фундук, фисташки, тыквенное семя, льняное семя. Кислое молоко, кумыс, свежий кефир, простокваша, нежирный творог и сыр. Салаты из свежих овощей (огурцы, помидоры, перец), зелени (петрушка, укроп, салат листовой), овощи в тушеном виде, бобовые (горошек, фасоль), капуста, свекла, морковь, морская капуста. Растительные масла. Кислые яблоки, сливы, абрикосы, ежевика, киви и др. кислые фрукты. Печеные яблоки, сухофрукты, в небольших количествах попкорн, пастила, зефир, мармелад, мед, варенье, джем.

На следующем этапе, когда уже известны результаты лабораторных анализов, следует приступить к индивидуальной диетической коррекции с учетом выявленных диспепсических отклонений (копрологическое исследование) и нарушений микрофлоры (микробиологическое исследование кала).

Нами разработаны диетические рекомендации для пациентов с признаками бродильной (табл. 12) и гнилостной диспепсии (табл. 13). Ограничение вводится на 10-14 дней, затем постепенно рацион расширяется.

Таблица 12

Диетическая коррекция бродильной диспепсии

Ограничить

Рекомендуются к употреблению

Цельное молоко, в том числе в составе готовых блюд, кисломолочные продукты. Каши из белых круп, белый пшеничный хлеб, сдоба и кондитерские изделия, хлебобулочные изделия из цельного смолотого зерна с отрубями. Жилистое мясо, суши. Бобовые, картофель, грибы, редис, капуста, огурцы. Сладкие сорта яблок, бананы, виноград и др. сладкие фрукты. Кисели, сладости (мед, варенье, шоколад, какао, конфеты и др.), орехи, сухофрукты. Соусы, пряности, газированные напитки, квас.

Обезжиренный пресный творог. Серый хлеб. Свежее сливочное масло добавляется в блюда. Каши, содержащие повышенное количество белка (гречневая, овсяная) на воде или мясном бульоне. Отварное, либо в виде фарша, фрикаделек мясо нежирных сортов (говядина, телятина, птица), нежирная рыба отварная или в виде котлет (судак, лещ, ледяная, карп, треска, навага, белянка, лобань), омлет. Слабый чай (черный, зеленый), отвары из сушеной черной смородины, черники, черемухи, морсы из клюквы, брусники.

Таблица 13

Диетическая коррекция гнилостной диспепсии

Ограничить

Рекомендуются к употреблению

Белковая пища - мясо животных и птицы, печень, яйца, икра, крабы и др. морепродукты, рыба, суши. Сыр, творог, цельное молоко. Крупы - манная, гречневая, овсяная. Бобовые, орехи, соя, шпинат, авокадо. Грубая клетчатка (попкорн, кукуруза, отруби и т.п.). Орехи. Шоколад, какао, кофе, безе, суфле, белковые кремовые торты.

(В особенно тяжелых случаях на 2 дня - голод, отвар шиповника, слегка сладкий чай.) Подсушенный или вчерашний хлеб, галеты, сухарики. Рисовая каша наполовину с водой. Кисломолочные продукты (йогурты, сметана, ряженка, кефир, простокваша). Показаны различные овощные блюда, супы овощные с добавлением хорошо разваренных круп. Лук, чеснок, черемша, морковь, малина, клубника, земляника, черника, яблоки, абрикосы, черная смородина, гранат, клюква, рябина, мелисса, корица, лавровый лист. При хорошей переносимости - редька, редис, зеленый лук, хрен. Отвар шиповника, слегка сладкий чай, соки и отвары фруктов разбавленные.

Критерии выбора препаратов

Общепризнанной является точка зрения о необходимости коррекции нарушений микробного пейзажа толстой кишки, особенно при наличии дисбиозной флоры. Однако часть специалистов отрицает целесообразность проведения деконтаминации кишечника. По нашему мнению, терапия дисбактериоза может начинаться с назначения препаратов нормальной флоры, но лишь у пациентов с незначительными микроэкологическими нарушениями, что соответствует дисбактериозу I-II степени. В то время как при дисбактериозе III степени, когда констатируется наличие избыточного бактериального роста, выявление условно-патогенной микрофлоры, признаки воспалительных процессов в кишечнике, проведение микробной деконтаминации кишечника абсолютно необходимо и оправданно.

Для решения задач селективной деконтаминации кишечника оправдано применение препарата Интетрикс: в течение 5 дней, по 1 капсуле 4 раза в день, внутрь, не разжевывая, в начале еды, запивая небольшим количеством воды.

Для восполнения состава нормальной кишечной микрофлоры целесообразно использовать поликомпонентные пробиотики Линекс и Бифиформ. Курс Линекса составляет 2 недели, по 2 капсулы 3 раза в день, внутрь, после еды, с небольшим количеством жидкости; курс Бифиформа - 2 недели, по 1-2 капсулы 1-3 раза в день, внутрь, после еды, с небольшим количеством жидкости.

При решении задачи нормализации микрофлоры для создания оптимальной кислотности и снижения интенсивной элиминации вводимых в агрессивную среду штаммов нормофлоры, оправданно использование пробиотика метаболитного типа Хилак форте. Лечение проводится в течение 14 дней, по 40-60 капель 3 раза в день, внутрь, до или во время еды, в небольшом количестве жидкости (исключая молоко и молочные продукты).

В ряде случаев показано включение в комплекс лечения ферментных препаратов. Выбор препарата и длительность его применения определяется результатами копрологического исследования (табл. 14). Лечение проводится в течение 14 дней, либо курсами по 14 дней (с 14 дневным интервалом) - по 1-2 капсулы/таблетки 2-3 раза в день, внутрь, после еды, с небольшим количеством жидкости.

Таблица 14

Выбор ферментного препарата по результатам копрологического исследования

Признаки гнилостной диспепсии, рН щелочная Признаки стеатореи Признаки бродильной диспепсии, рН кислая	Копрологические признаки	Рекомендуемые препараты
	Большое количество (+ + +) неизмененных мышечных волокон и соединительной ткани; непереваренной клетчатки и внутриклеточного крахмала.	Препараты с повышенной протеолитической активностью Панзинорм форте, панкурмен.
	Большое количество (+ + +) солей жирных кислот (мыла), реже жирных кислот и нейтрального жира (+ +). Большое количество (+ + +) нейтрального жира, измененных мышечных волокон, внеклеточного крахмала и переваренной клетчатки, йодофильная микрофлора.	Мезим форте, Панзинорм форте, Креон, Панкреон, Панкреофолат.
	Большое количество вне- и внутриклеточного крахмала, переваренной клетчатки и йодофильной микрофлоры.	Мезим форте, Панкреофолат, Пензитал, Юниэнзим.
	Большое количество жирных кислот, нейтральный жир, измененные мышечные волокна и внутриклеточный крахмал.	Фестал, Дигестал, Энзистал.

Частыми жалобами пациентов являются боли в животе спастического характера, мучительный метеоризм, расстройства стула (запоры, или их чередование с поносами), в программу лечения включаются кишечные спазмолитики: Мебеверин - по 1 капсуле 2 раза в день, внутрь, за 20 мин до еды или Метеоспазмил - по 1 капсуле 2-3 раза в день, внутрь, за 20-30 минут до еды. В отдельных случаях применяется Лактулоза - по 1-2 пакетика, внутрь, утром, во время еды.

С учетом того, что у пациентов с дисбиозом кишечника и кожными проявлениями нарушается усвоение и синтез витаминов и провитаминов в желудочно-кишечном тракте, целесообразно включение в схему лечения витаминных комплексов. С хорошим эффектом могут быть использованы препараты: Аевит, Алфавит, Триовит, Компливит, Ревалид, Витрум, Перфектил, Нормоспектрум. Курсы терапии составляют 30-60 дней (в отдельных случаях пациентам рекомендуются повторные курсы).

Наружная терапия носит традиционный характер - сущность наружного лечения и ожидаемый терапевтический эффект систематизированы в табл. 15. Рецептура наружных средств, включенных в комплексную терапию, приведена в табл. 16.

Результат лечения считается положительным по достижении клинического и лабораторного выздоровления. Для оценки противорецидивной эффективности терапии динамическое наблюдение следует проводить активно в течение последующих 6 месяцев.

Таблица 15

Принципы наружной терапии

Дерматоз	Лекарственные средства	Терапевтическое действие
Акне	Лосьон левомицетиновый, молочко Видаля, паста ПВЛ, ПВЛ крем-эмульсия, чистый ихтиол, Радевит, Видестим, азелаиновая кислота 20% (крем), третиноин крем/лосьон, адапален, бензоила пероксид, далацин.	Антибактериальное, противовоспалительное, кератолитическое, регуляция продукции сальных желез.
Розацеа	Тоник адреналино-резорциновый, тоник мятный, молочко Видаля, лосьон левомицетиновый, паста ПВЛ с серой, 1% метронидазол крем/гель, азелаиновая кислота 20% (крем)/15% (гель), бензоила пероксид, чистый ихтиол, Видестим.	Редукция гиперемии, улучшение микроциркуляции, противовоспалительное, антибактериальное, противозудное, акарицидное действие.
Периоральный дерматит	Тоник адреналино-резорциновый, тоник мятный, молочко Видаля, лосьон левомицетиновый, паста ПВЛ с серой, ПВЛ крем-эмульсия, 1% метронидазол крем/ гель, азелаиновая кислота 20% (крем)/15% (гель), Видестим, Радевит.
Себорейный дерматит	Тоник мятный, молочко Видаля, ПВЛ крем-эмульсия, Видестим, Радевит.	Регуляция салоотделения, кислотного барьера кожи, микроциркуляции, регенераторных процессов.
Атопический дерматит	Видестим, Радевит, 0,1% крем/мазь метилпреднизолона ацепоната /гидрокортизона 17-бутирата /мометазона фуроата, паста борно-нафталановая, Топикрем, Топик 10.	Противовоспалительное, гидратирующее, защитное, противозудное, питательное, редуцирующее, трофическое, антисептическое.

Таблица 16

Рецептура наружной терапии

Молочко Видаля: Rp.: Sulfuris praecipitatis 4,0 Streptocidi albi 4,0 Acidi salicylici 2,0 Acidi borici 2,0 Aehteris sulfurici 10,0 Spiritus vini rectificati 96° 50,0 Aquae destillatae ad 100,0 MDS. Протирать участки высыпаний 1-2 раза в день.	Лосьон левомицетиновый или эритромициновый: Rp.: Laevomycetini Seu Erythromycini 4,0 Acidi lactici 1,0 Acidi borici 4,0 Spiritus vini rectificati 70-50,0 Aquae destillatae ad 100,0 MDS. Протирать кожу лица 1-2 раза в день.	Тоник мятный: Rp.: Tincturae Mentae piperitae 5,0 Acidi hydrochloridi diluti 1,0 Glycerini 5,0 Spiritus aethilici 70° 25,0 Aquae destillatae ad 100,0 MDS. Протирать кожу лица 1-2 раза в день.
ПВЛ крем-эмульсия: Rp.: Oleum Persicorum 20,0 Lanolini 20,0 Rotocani 15,0 Lincomycini 3,0 Sulfuris praecipitatis 3,0 Acidi salicylici 2,0 Natrii benzoatis 0,5 Spiritus vini rectificati 96° 15,0 Aquae destillatae 20,0 MDS. Протирать участки высыпаний 1-2 раза в день.	Чистый ихтиол: Rp.: Ichthyoli puri 20,0 MDS. Наносить на элементы 1 раз в день.	Тоник адреналино-резорциновый: Rp.: Sol. Adrenalini 0,1% 5,0 Resorcini 2,0 Aquae destillatae ad 100,0 MDS. Протирать кожу лица 2 раза в день.
	Паста ПВЛ: Rp.: Sulfuris praecipitatis 5,0 Lincomycini 5,0 Trichopoli 3,0 Resorcini 2,0 Pastae zinci ad 100,0 MDS. Наносить на очаги высыпаний 1-2 раза в день.	Паста борно-нафталановая: Rp.: Acidi borici 2,0 N-naphthalani 5,0 Pastae zinci ad 100,0 MDS. Наносить на очаги поражения 1-2 раза в день.

* * *

Обобщенная схема ведения пациентов с сочетанием дисбиоза кишечника и дерматозов с пятнистыми и/или папуло-пустулезными проявлениями в условиях общей врачебной практики представлена в табл. 17.

Таблица 17

Схема ведения пациентов в амбулаторно-поликлинической практике

Визиты	Мероприятия	Длительность
1	Первичный прием: диагностика, общие рекомендации, наружная терапия	10-14 дней
2	Консультация по результатам анализов: индивидуальная диетическая коррекция; селективная деконтаминация кишечника / первый курс пробиотиков	5 дней + 14 дней
3	Клиническая оценка результатов терапии; второй курс пробиотиков; направление на диагностику	14 дней + 7 дней + 10-14 дней
4	Клиническая и лабораторная оценка результатов терапии: индивидуальные рекомендации (по профилактике рецидивов, по уходу за кожей, питанию); либо коррекция терапии + следующий курс пробиотиков	-
Общая продолжительность курса (из 2-х этапов приема пробиотиков)		60-68 дней

Клиническая и лабораторная эффективность комплексного лечения в условиях общей врачебной практики

Уменьшение жалоб на деятельность желудочно-кишечного тракта отмечается уже после первых 7 дней от начала терапии, и к моменту окончания курсового лечения патологическая симптоматика практически полностью регрессирует. Результаты сравнительной самооценки пациентов до лечения и после по степени выраженности симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта представлены на рис. 1. По окончании первого курса приема пробиотиков в составе комплекса терапии 83% пациентов отмечают стойкое улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта. Несколько более длительно могут сохраняться жалобы на нерегулярность стула, склонность к запорам. Предположительно, это может быть связано с пищевыми пристрастиями пациентов, от которых они не в силах отказаться, а также с организаций жизнедеятельности (наиболее частой причиной является ненормированный рабочий день, профессиональные особенности), в силу которых стереотипность ежедневной модели поведения в быту с устранением кишечной брадиаритмии труднодостижима для пациента.

Лабораторное выздоровление подтверждается микробиологическим исследованием кала (рис. 2).

Важно, что после первого курса приема пробиотиков в составе комплексной терапии положительный эффект достигается у 14% пациентов. После второго курса - у 61% пациентов группы. У 25% пациентов состояние эубиоза наблюдается после третьего и четвертого курсов терапии, как правило, это пациенты с III степенью дисбактериоза в сочетании с акне, атопическим дерматитом и розацеа.

Таким образом, оптимальным является проведение, как минимум, двух курсов приема пробиотиков.

Эффективность комплексной терапии сочетания дисбиоза кишечника и акне представлена на рис. 3, сочетания дисбиоза и розацеа - на рис. 4, сочетания дисбиоза и себорейного дерматита - на рис. 5, дисбиоза и периорального дерматита - на рис. 6, дисбиоза и атопического дерматита - на рис. 7.

Противорецидивная эффективность предлагаемого комплексного метода лечения сочетанной патологии высока. Динамическое наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев после достижения положительного эффекта от терапии показало отсутствие рецидива заболевания в 97% случаев.

Наименование услуги	Врач общей практики	Итого
Оформление карты	100 руб.	1100 руб.
Первичный прием	400 руб.
Рекомендации	+
Консультация по результатам анализов	100 руб.
Повторный прием в течение месяца	250 руб.
Повторный прием	250 руб.

Экономическая эффективность комплексного лечения в условиях общей врачебной практики

Расчет затрат на медицинские услуги, проведенный с учетом нормативных документов, регламентирующих объемы, структуры и стоимость медицинской помощи населению (по состоянию на 2006 год) выявил возрастающую стоимость наблюдения и лечения пациента у профильных "узких" специалистов (табл. 18), в то время как ведение пациента с дисбиозом кишечника и дерматозами с соблюдением этапности диагностики и лечения по предложенному алгоритму врачом общей практики было в три раза экономичнее (табл. 18 и 19).

Таблица 18

Прямые затраты на медицинские сервисные услуги "узких" специалистов

Наименование услуги	Специалисты
	Терапевт	Дерматолог	Гастроэнтеролог	Косметолог
Оформление карты	100 руб.	-	-	-
Первичный прием	400 руб.	400 руб.	400 руб.	300 руб.
Рекомендации	+	+	+	300 руб.
Консультация по результатам анализов	-	-	100 руб.	-
Повторный прием	?/250 руб.	250 руб.	250 руб.	600 руб. х 6-10 процедур
Повторный прием	-	250 руб.	250 руб.	200 руб.
Итого:	500 руб.	900 руб.	1000 руб.	600-6000...
	2400 руб.-3000 руб.- 9000...

Таблица 19

Прямые затраты на медицинские сервисные услуги врача общей практики

Наименование услуги	Врач общей практики	Итого
Оформление карты	100 руб.	1100 руб.
Первичный прием	400 руб.
Рекомендации	+
Консультация по результатам анализов	100 руб.
Повторный прием в течение месяца	250 руб.
Повторный прием	250 руб.

Средний показатель клинико-фармакоэкономической эффективности комплексного лечения дисбиоза кишечника в сочетании с пятнистыми и/ или папуло-пустулезными проявлениями на коже врачом общей практики составляет 1,5, то есть для достижения сравнительно одинаковой эффективности (по сравнению со схемой терапии при традиционном ведении пациента) требуются в 1,5 раза (на 50%) меньшие затраты.

Задания для самоконтроля

1. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Факторы, влияющие на нормофлору желудочно-кишечного тракта:

1. Климато-географические и экологические условия.

2. Социальные условия.

3. Снижение резистентности организма.

4. Экстремальные ситуации.

2. Выберите один наиболее правильный ответ.

Прием каких медикаментозных средств чаще всего способствует развитию дисбактериоза:

A. Глюкокортикостероидные препараты.

Б. Ферментные препараты.

B. Антибиотики.

Г. Бактериальные препараты.

Д. Витаминные комплексы.

3. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Какие микроорганизмы относятся к облигатной микрофлоре кишечника:

1. Бифидобактерии.

2. Лактобактерии.

3. Эшерихии (кишечные палочки).

4. Энтерококки (фекальные стрептококки).

4. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Какие микроорганизмы относятся к факультативной микрофлоре кишечника:

1. Пептококки.

2. Стафилококки.

3. Стрептококки.

4. Бациллы.

5. Выберите один наиболее правильный ответ.

Представителями индигенной нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта являются все кроме:

A. Эшерихий.

Б. Бифидобактерий.

B. Лактобактерий.

Г. Сальмонелл.

Д. Бактероидов.

6. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Назовите механизмы реализации иммунотропной функции нормофлоры интестинального тракта, влияющие на состояние кожных покровов:

1. Торможение синтеза гистамина.

2. Участие в синтезе иммуноглобулинов и неспецифических факторов защиты.

3. Инактивация гистамина.

4. Инактивация иммуноглобулинов.

7. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Назовите механизмы реализации детоксикационной функции нормофлоры интестинального тракта, влияющие на состояние кожных покровов:

1. Инактивация токсинов, факторов агрессии посторонней микрофлоры.

2. Детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений.

3. Активация и дезактивация лекарственных соединений.

4. Участие в утилизации, рециркуляции желчных кислот и пигментов.

8. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Назовите механизмы реализации метаболической функции нормофлоры интестинального тракта, влияющие на состояние кожных покровов:

1. Участие в обмене белков и аминокислот: синтез незаменимых аминокислот, обмен тирозина.

2. Участие в обмене и всасывании кальция, железа и других маро- и микроэлементов.

3. Участие в обмене и всасывании витаминов и витаминоподобных соединений.

4. Эндогенный синтез витаминов группы В, К и др.

9. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Назовите механизмы реализации антиаллергической функции нормофлоры интестинального тракта, влияющие на состояние кожных покровов:

1. Торможение синтеза гистамина.

2. Участие в синтезе иммуноглобулинов и неспецифических факторов защиты.

3. Инактивация гистамина.

4. Инактивация иммуноглобулинов.

10. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Для подтверждения клинико-лабораторного синдрома дисбактериоза кишечника необходимо выполнить:

1. Фиброгастроколоноскопию с биопсией слизистой.

2. Дуоденальное зондирование с посевом желчи на бактериальную флору.

3. Серологическое исследование.

4. Специальное бактериологическое исследование кала.

11. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Какое описание соответствует дисбактериозу кишечника II степени:

1. Снижение количества бифидобактерий или/и лактобактерий на 1-2 порядка. Изменение содержания кишечных палочек на 1-2 порядка с появлением небольших титров измененных их форм (не более 15%).

2. Обильный рост ассоциаций условно-патогенной микрофлоры в концентрации - и выше

3. Бактериемия, сепсис.

4. Снижение количества бифидобактерий или/и лактобактерий, повышение содержания гемолитических эшерихий или одного другого вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше - КОЕ/г или обнаружением ассоциаций УПМ в небольших титрах (- КОЕ/г).

12. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Какое описание соответствует дисбактериозу кишечника III степени:

1. Бактериемия, сепсис.

2. Снижение количества бифидобактерий или/и лактобактерий на 1-2 порядка. Изменение содержания кишечных палочек на 1-2 порядка с появлением небольших титров измененных их форм (не более 15%).

3. Снижение количества бифидобактерий или/и лактобактерий, повышение содержания гемолитических эшерихий или одного другого вида условно-патогенных микроорганизмов в концентрации не выше - КОЕ/г или обнаружением ассоциаций УПМ в небольших титрах (- КОЕ/г).

4. Обильный рост ассоциаций условно-патогенной микрофлоры в концентрации - и выше.

13. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Факторами, предрасполагающими к функциональным расстройствам толстой кишки, считаются:

1. Гиподинамия.

2. Дефицит пищевых волокон в рационе.

3. Психоэмоциональные нарушения.

4. Употребление с пищей продуктов, богатых клетчаткой.

14. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Поражение кожи и кишечника встречается при:

1. Синдроме Гарднера.

2. Острой интермиттирующей порфирии.

3. Синдроме Пейтца-Егерса.

4. Синдроме Пламмера-Винсона.

15. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Различают следующие виды дерматитов:

1. Контактные.

2. Врожденные.

3. Аллергические.

4. Обменные.

16. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Возможными причинами, приводящими к возникновению аллергических дерматитов являются:

1. Медикаменты наружного применения.

2. Продукты бытовой химии.

3. Соки растений, пыльца цветов.

4. Медикаменты внутривенного и парентерального применения.

17. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Укажите главные клинические признаки аллергических дерматитов:

1. Беспокоит сильный зуд пораженной кожи.

2. В месте контакта с раздражителем возникают эритема, отек, пузырьки.

3. Границы поражения нечеткие.

4. Границы поражения четкие.

18. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Укажите этиологические факторы простых дерматитов:

1. Механические.

2. Лучевые.

3. Температурные.

4. Химические.

19. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Укажите клинические признаки простого дерматита:

1. Четкие границы.

2. Четкость анамнестических данных.

3. Границы поражения кожи соответствуют области контакта с раздражителем.

4. Границы поражения кожи больше области контакта с раздражителем.

20. Выберите один наиболее правильный ответ.

Возможным причинами простых дерматитов могут быть все, кроме:

А. Трение, давление.

Б. Лучевые факторы.

В. Прием внутрь лекарств.

Г. Высокие и низкие температуры.

Д. Химические вещества.

21. Выберите один наиболее правильный ответ.

Какие из перечисленных элементов сыпи встречаются при атопическом дерматите:

А. Эскориации;

Б. Волдыри;

В. Эрозии;

Г. Везикулы;

Д. Папулы.

22. Выберите один наиболее правильный ответ.

Какая локализация сыпи характерна для розацеа:

А. На коже лица и волосистой части головы.

Б. На коже лица и верхней части груди и спины.

В. В складках кожи.

Г. На коже лица.

Д. На коже лица, задней поверхности шеи, области крупных суставов.

23. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Укажите типичную локализацию акне:

1. Лицо.

2. Кисти рук.

3. Верхняя часть груди и спины.

4. Волосистая часть головы.

24. Выберите один наиболее правильный ответ.

Что является неверным в отношении кишечного дисбактериоза:

А. Лечение должно начинаться с воздействия на основное заболевание.

Б. Лечение должно включать применение эубиотиков.

В. Лечение должно включать ферментные препараты.

Г. Лечение должно начинаться с применения цитостатиков.

Д. Применение диетотерапии.

25. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Адекватная терапия дисбактериоза кишечника включает:

1. Рациональную диету.

2. Заместительную ферментотерапию.

3. Пробиотики.

4. Сульфаниламиды.

26. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Лечение хронических атонических запоров функциональной природы включает в себя:

Б. Диету, богатую клетчаткой, отруби.

В. Слабительные средства.

Г. Психотерапию.

Д. Физиотерапию, лечебную физкультуру.

27. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Какие слабительные обладают осмотическими свойствами:

1. Карловарская соль.

2. Бисакодил.

3. Сульфат магния.

4. Регулакс.

28. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно

Какие слабительные рациональны при хронических запорах:

1. Сульфат магния.

2. Порошок корня ревеня.

3. Касторовое масло.

4. Экстракт крушины.

29. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Укажите слабительные средства, изменяющие рН в толстом кишечнике:

1. Пикосульфат натрия.

2. Бисакодил.

3. Касторовое масло.

4. Лактулоза.

30. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

При синдроме раздраженного кишечника лечение поносов включает в себя:

1. Диету с исключением грубой пищи, сырой необработанной клетчатки.

2. Психотерапию.

3. Лоперамид.

4. Лактулоза.

31. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Симптоматическими средствами для лечения поносов являются:

1. Смекта.

2. Энтегнин, лигнин гидролизный, фильтрум.

3. Лопедиум, имодиум.

4. Регулакс.

32. Выберите один наиболее правильный ответ.

Механизмы действия лоперамида:

А. Снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника.

Б. Уменьшение моторики кишечника.

В. Повышение тонуса анального сфинктера.

Г. Ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов.

Д. Все перечисленное.

33. Выберите один наиболее правильный ответ

Лоперамид ингибирует перистальтику толстой кишки вследствие:

А. Действия на ЦНС.

Б. Прямого воздействия на опиатные рецепторы кишечника.

В. Влиянию на содержание ионов калия в стенке кишечника.

Г. Влияния на содержание ионов кальция в стенке кишечника.

Д. Включения всех указанных механизмов.

34. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Побочные действия фестала включают все перечисленное, кроме:

1. Метеоризма.

2. Диареи.

3. Угревой сыпи.

4. Тошноты.

35. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

Фармакологическое действие панзинормафорте включает:

1. Холеретическое действие.

2. Эмульгирование жиров.

3. Улучшение всасывания жирорастворимых витаминов.

4. Повышение всасывания водорастворимых витаминов.

36. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

В состав панзинорма-форте входят следующие составные части, кроме:

1. Амилазы.

2. Липазы.

3. Трипсина.

4. Цитокиназы.

37. Выберите один наиболее правильный ответ.

Выберите препарат для коррекции пищеварительной деятельности ЖКТ у пациентов с запорами:

А. Фестал.

Б. Панзинорм.

В. Мезим форте.

Г. Панкурмен.

Д. Регулакс.

38. Ответьте по коду: А - верно 1, 2, 3; Б - верно 1, 3; В - верно 2, 4; Г - верно 4; Д - все верно.

В состав пробиотиков входят:

1. Стафилококки.

2. Бифидобактерии.

3. Клостридии.

4. Лактобактерии.

Ответы на тестовые задания

N теста	Ответ
1	Д
2	В
3	Д
4	Д
5	Г
6	В
7	Д
8	Д
9	Б
10	Г
11	Б
12	Г
13	А
14	Б
15	Б
16	А
17	А
18	Д
19	А
20	В
21	А
22	Г
23	Б
24	Г
25	А
26	Д
27	Б
28	Г
29	Г
30	А
31	А
32	Д
33	Б
34	Б
35	А
36	Г
37	А
38	В

Рекомендуемая литература

1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., Иконников Н.С. Дисбактериоз кишечника: понятие, диагностические подходы и пути коррекции. Возможности и преимущества исследования кала: Пособие для врачей.- М., 2004.- 57 с.

2. Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника у взрослых.- КМК Scientific Press.- М., 2003.- 224 с.

3. Дифференциальная диагностика кожных болезней / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина.- М.: Медицина, 1989.- 672 с.

4. Киреева Н.В. Лечебно-диагностическая тактика врача общей практики при нарушениях микробиоценоза кишечника с кожными проявлениями. Дисс... на соискание уч. степени канд. мед. наук.- Москва, 2007.- 147 с.

5. Лечение кожных болезней: Руководство для врачей / Под ред. А.Л. Машкиллейсона.- М.: Медицина, 1990.- 560 с.

6. Мерта Дж. Справочник врача общей практики, 1998.- Мак-Гроу - Хилл Либри Италия.- 1230 с.

7. Общая врачебная практика по Джону Нобелю.- М., Практика, 2005.- 1760 с.

8. Парфенов А.И. Энтерология.- М.: Триада-Х, 2002.- 744 с.

9. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: Пособие для врачей / А.А. Баранов, В.А. Ревякина, Н.Г. Короткий и др.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2004.- 104 с.

10. Киреева Н.В., Стремоухов А.А. Диагностическая и лечебная тактика врача общей практики при нарушениях микробиоценоза кишечника с кожными проявлениями // Статья в сборнике научных статей и докладов "Переход на новую модель здравоохранения: медицинские и другие технологии" / Ред.-сост. Г.П. Юрьев. - М.: Наука, 2006.- С. 49-49.

11. Сергеева И.Г., Криницына Ю.М. Акне: патогенез и современные методы лечения. // Лечащий врач.- 2005.- N 6. - С. 15-18.

12. Стремоухов А.А., Ерохин В.В., Смирнова М.А., Киреева Н.В. Обучение и санитарное просвещение пациентов // Врач.- 2007.- N 3. - С. 115-118.

13. Стремоухов А.А. Педагогические аспекты деятельности врача общей практики // Вестник семейной медицины, 2008.- N 8. - С. 21-23.

14. Урсова Н.И. Нарушения микрофлоры и дисфункции билиарного тракта у детей / Руководство для практикующих врачей.- М., 2005.- 218 с.

15. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондаренко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны.- Тверь: Триада, 2004.- 200 с.

А.А. Стремоухов,

д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной практики

лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова

Н.В. Киреева,

канд. мед. наук, доцент кафедры общей врачебной практики

лечебного факультета ГОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова

"Справочник врача общей практики", N 8, август 2010 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Учебное пособие для врачей общей практики (семейных врачей). Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей.