Повышение эффективности медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических учреждениях (А.Г. Ильин, А.А. Баранов, С.Р. Конова, Е.В. Антонова, "Справочник педиатра", N 9, сентябрь 2010 г.)

Повышение эффективности медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических учреждениях

В стране продолжают сохраняться негативные тенденции динамики некоторых показателей, характеризующих состояние здоровья детского населения. Именно дети определяют репродуктивный, трудовой и военный потенциал общества и государства. От состояния их здоровья во многом будет зависеть успешность решения демографических проблем в стране. В то же время численность детского населения за последние десять лет снизилась на 27,2% и на начало 2009 г. составила 25,4 млн. человек. Уменьшилось число детей в возрасте 5-9 лет (на 27,5%) и в возрасте 10-17 лет (на 41,7%) [1].

В этой демографической ситуации крайне важно сохранить здоровье и жизнь каждого ребенка. Однако, согласно данным официальной статистической отчетности за последние восемь лет общая заболеваемость новорожденных возросла на 10,7%, преимущественно, за счет увеличения частоты синдрома респираторных расстройств, врожденных аномалий [1, 2]. Среди детей первого года жизни наиболее заметно возросла распространенность болезней нервной системы (на 24%), глаза и его придаточного аппарата (на 24%), мочеполовой системы (на 23,2%) [2, 9]. Общая заболеваемость среди детей в возрасте до 14 лет увеличилась на 21%, первичная - на 22%, среди 15-17-летних на 25% и 24% соответственно [1, 2, 3, 4].

Данные выборочных научных исследований по изучению состояния здоровья также свидетельствуют о росте заболеваемости. Результаты комплексной оценки состояния здоровья детей разных возрастных групп представлены в таблице 1. Примечательно, что уже в дошкольном возрасте хронические болезни имеют более трети детей, в младшем школьном возрасте их число приближается к половине, а в подростковом возрасте - превышает две трети [5, 6].

Согласно результатам научных исследований, за последние 5 лет значительно возросла частота как функциональных нарушений (в разных возрастных группах на 20-43%), так и хронических болезней (на 30-67%) [3, 6]. Отмечаются и негативные сдвиги в показателях физического развития. Среди дошкольников и младших школьников за последние 5 лет снизились средние популяционные значения длины и массы тела, причем у мальчиков более выражено (на 5,8 см и на 1,1 кг) по сравнению с девочками (на 4,4 см и на 0,2 кг). Снижение указанных показателей было отмечено и среди детей старшего подросткового возраста: длина тела у детей обоего пола снизилась на 2 см, масса тела у девочек на 1,6 кг, у мальчиков - на 1,3 кг [2, 4, 5, 6].

Таблица 1. Результаты комплексной оценки состояния здоровья детей разного возраста (% от числа осмотренных)

Группы здоровья	Возраст
	5-6 лет	7-8 лет	10-14 лет	15-17 лет
Здоровые (I гр.) Имеются функциональные нарушения (II гр.) Имеются хронические болезни (III-IV гр.)	21,5 42,2 36,3	18,4 33,8 47,8	2,0 29,0 69,0	2,3 28,7 69,0

В то же время на фоне роста заболеваемости и снижения показателей физического развития произошла стабилизация или улучшение отдельных показателей, характеризующих состояние здоровья детей. В течение последних 4 лет не происходит рост показателя детской инвалидности (192-194 на 10 тыс. детского населения). Соматические болезни стабильно занимают первое место в структуре причин детской инвалидности, которая чаще всего формируется при данной патологии к 11-12 годам [1].

За последние годы значительно снизилась младенческая смертность (с 12,4 в 2003 г. до 8,2 на 1000 родившихся живыми в 2009 г.) [1]. В остальных возрастных группах также отмечается снижение смертности: в возрасте 1-4 года на 26,3%, 5-9 и 15-1  лет на 17,2%, 10-14 лет на 3,7%. При этом следует отметить, что во всех возрастных группах существующий уровень смертности на 70-85% формируется за счет смерти от предотвратимых причин [7, 8].

Уровень заболеваемости, физического развития, инвалидности и смертности среди детского населения, наряду с экологическими и социально-экономическими факторами, определяют образ жизни и эффективность медицинской помощи, особенно на уровне первичной медико-санитарной помощи, как наиболее приближенной к ребенку и сопровождающей его с первых дней жизни [4, 5, 9].

На актуальность повышения эффективности медицинской помощи детям на уровне первичного звена здравоохранения указывает и Конвенция ООН о правах ребенка (ст. 24), ратифицированная нашей страной в 1989 г. В документе говорится о том, что ребенок имеет право на медицинскую помощь, соответствующую наивысшим стандартам; государства, подписавшие Конвенцию, должны делать особый упор на предоставление первичной медико-санитарной помощи, профилактику болезней, санитарную пропаганду и сокращение детской смертности.

Учитывая вышеизложенное была определена цель настоящего исследования: научно обосновать направления работы по повышению качества и доступности медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения.

Для получения информации об уровне качества и доступности первичной медико-санитарной помощи проведено анкетирование врачей детских поликлиник (поликлинических отделений), родителей, а также детей подросткового возраста (12-17 лет) в ряде территорий Центрального, Приволжского и Сибирского федеральных округов. Анкетирование проводилось по специально разработанным анкетам.

Анкета для врачей содержала 32 вопроса и охватывала следующий круг проблем: уровень квалификации; условия работы; характеристика обслуживаемого детского населения; уровень оснащения учреждения; обеспеченность нормативной и методической литературой; состояние лекарственного обеспечения; характеристика используемых в работе организационных, диагностических и лечебных технологий; возможность обеспечения этапности при оказании медицинской помощи.

Анкета для родителей содержала 18 вопросов и содержала следующее: мнение родителей о состоянии здоровья ребенка и причинах развития хронических болезней; сведения о характере обращений за медицинской помощью и удовлетворенность ее оказанием; характеристику платных услуг в поликлинике; возможности консультирования ребенка врачами-специалистами, состояние профилактической помощи.

Анкета для детей состояла из 25 вопросов, в ней были представлены: самооценка здоровья; характеристика медицинского блока образовательного учреждения; характер питания, физической активности; характеристика профилактических медицинских осмотров, оздоровительной работы в школе; характер знаний о здоровом образе жизни.

В результате анализа сведений, содержащихся в ответах родителей, установлено, что 63% родителей обращаются в поликлинику, преимущественно к участковому педиатру, только при остром заболевании у ребенка или при обострении хронического. Обращаются в детскую поликлинику за получением справок или иных документов медицинского содержания 7% родителей. И только 30% родителей обращаются к участковому педиатру с профилактической целью. При этом выполняют данные врачами профилактические рекомендации лишь 74% родителей из числа обратившихся с профилактической целью.

Эти данные, по нашему мнению, свидетельствуют о крайне низком уровне медицинской грамотности и медицинской активности современной семьи. Это дает возможность считать работу с семьей одним из организационных резервов повышения эффективности и качества профилактической работы в системе первичной медико-санитарной помощи детям.

Удовлетворенность медицинской помощью, в соответствии с Программой госгарантий, является одним из параметров, отражающих качество и доступность помощи. В среднем, 74% родителей (81% среди городских жителей и 66% среди жителей села) показали, что в целом удовлетворены качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

В то же время 7% родителей детей, проживающих в городе, и 12% -жителей села считают, что одной из важнейших причин формирования у ребенка хронической патологии является неудовлетворительное качество медицинской помощи. Это, учитывая низкую медицинскую активность и грамотность родителей, может свидетельствовать, с одной стороны, о "перекладывании ответственности" за здоровье ребенка на медицинских работников. С другой стороны, может быть связано с неудовлетворительным качеством диагностической базы поликлиник.

По данным анкетирования, только 38% родителей детей, состоящих под диспансерным наблюдением, удовлетворены его качеством. Это в равной степени характерно как для жителей города, так и для жителей села.

О доступности диспансерного наблюдения можно судить по данным официальной статистической отчетности. В таблице 2 представлены сведения об охвате диспансерным наблюдением детей разного возраста, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями. Представленные данные свидетельствуют об очень низком охвате диспансерным наблюдением детей с тяжелой хронической, зачастую инвалидизирующей, патологией, особенно детей старшего подросткового возраста. Это, в свою очередь, говорит о низкой доступности, а данные опроса родителей (неудовлетворенность качеством амбулаторно-поликлинической помощи и диспансерного наблюдения) - о невысоком качестве медицинской помощи больным детям в учреждениях первичного звена здравоохранения.

Негативным, с медико-социальных позиций, является тот факт, что более 90% родителей детей-инвалидов не знают о существовании индивидуальных программ реабилитации и необходимости их выполнения в интересах здоровья ребенка. Такое отсутствие информации со стороны врачей приводит к невозможности контроля родителями фактического исполнения медицинскими учреждениями мероприятий, предусмотренных индивидуальной программой реабилитации.

Таблица 2. Охват больных детей разного возраста диспансерным наблюдением (% от должного), 2009 г.

Заболевания	Возраст
	до 14 лет	15-17 лет
Инсулинозависимый сахарный диабет	89,0	81,2
Бронхиальная астма	88,0	80,1
Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки	74,9	71,2
Юношеский (ювенильный) артрит	73,7	66,8
Почечная недостаточность	79,4	75,1
Врожденные аномалии системы кровообращения	67,3	63,5

На отсутствие в поликлиниках ряда врачей-специалистов (неврологов, хирургов, отоларингологов и др.), диагностического оборудования (ультразвуковая и функциональная диагностика), а также на наличие устаревшего оборудования указывают 20% родителей в городах и 31% родителей в сельской местности. Именно в силу данных обстоятельств часть родителей (15% городских жителей и 7% сельских) для получения консультативно-диагностической помощи прибегают к платным медицинским услугам. В целом наличие в детских поликлиниках платных медицинских услуг отмечают 31% родителей детей, проживающих в городе и 16% - в сельской местности. Наиболее часто пользуются платными услугами врача-стоматолога: 32% горожан и 21% жителей села.

При анализе сведений, содержащихся в неформализованной части анкет, установлено, что 15% родителей не устраивает отсутствие возможности свободного выбора участкового педиатра. Кроме того, на невнимательность и грубость врачей и (или) среднего медицинского персонала жалуются также 15% родителей.

При анализе сведений, касающихся здоровья и здорового образа жизни, содержащихся в детских анкетах, установлено, что более 75% детей считают, что владеют информацией о своем здоровье в достаточном объеме. Отмечают, что владеют информацией о здоровом образе жизни и негативном влиянии "вредных привычек" на здоровье 89% детей. В то же время 10% опрошенных детей считают, что однократный прием наркотиков не вреден или "надо попробовать, чтобы оценить их влияние". По данным научных исследований проблем распространенности поведенческих факторов риска среди детей подросткового возраста уже в возрасте 13-14 лет с различной частотой и регулярностью курят 46,7%, употребляют слабоалкогольные напитки 71,9% детей. Среди 15-летних детей 23,1% знают в своем окружении лиц, употребляющих наркотические вещества, а 15,9% отмечают, что пробовали наркотики, то есть эти дети относятся к группам высокого риска по формированию зависимости от приема наркотиков [4, 6].

Таким образом, сопоставление представленных данных свидетельствует о том, что наличие у подавляющего числа опрошенных детей знание о влиянии "вредных привычек" на здоровье является пассивным, так как не приводят к отказу от негативных стереотипов поведения (высокая частота курения, употребления алкоголя, риска приобщения к наркотикам). Это доказывает острую необходимость разработки и внедрения современных технологий в систему формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни, направленных на формирование активного неприятия негативных форм поведения

При анкетировании более 75% детей отметили, что в их школах имеются медицинские кабинеты, 53% детей, живущих в городе и 18% в сельской местности, указали, что в школах имеются стоматологические кабинеты. Отметили, что профилактические медицинские осмотры проводятся регулярно только 75% детей в городах. Среди детей, живущих в сельской местности, число отметивших регулярное проведение осмотров, было значительно меньше (33%).

В результате анкетирования врачей установлено, что в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях первичного звена работают, преимущественно, врачи предпенсионного и пенсионного возраста (74% городских врачей и 77% сельских).

После окончания вуза прошли обучение в ординатуре только 17% опрошенных врачей, остальные, соответственно 83%, обучались только в интернатуре. Среди врачей, работающих в городе, 39% имеют высшую квалификационную категорию, первую - 25%, вторую - 15%. Не имеет категории 21% опрошенных. Среди врачей, работающих в сельской местности, не имеют квалификационную категорию 37%. Проходят регулярное обучение не только на сертификационных циклах, но и на различных курсах повышения квалификации 90% опрошенных врачей. При этом оценивают свои профессиональные знания как достаточные 77%, считают, что нуждаются в дополнительном обучении 23% врачей. Регулярно читают периодические медицинские издания и пользуются сведениями, содержащимися в них, 47% респондентов. Значительно меньшее число врачей (29%), преимущественно работающих в городе, используют в работе информацию, полученную через Интернет.

Получена характеристика условий труда врачей. Условиями труда на рабочем месте удовлетворены 62% респондентов, работающих в городе и 45% из сельской местности. Более 60% врачей, как в городе, так и на селе считают целесообразным на амбулаторном приеме организовать автоматизированные рабочие места (АРМ "Врач - сестра") с подключением сети Интернет.

Примечательно, что в сельской местности, где, зачастую, доступность медицинской помощи зависит только от решения транспортных проблем, всего 42% врачей обеспечены автотранспортом.

Среди врачей, работающих как в городах, так и в сельской местности только 28% считают удовлетворительным уровень оснащения поликлиник диагностическим и лечебным оборудованием. Оценивают имеющееся в амбулаторно-поликлинических учреждениях оборудование как очень устаревшее 17% врачей, работающих в городе, и 23%, работающих на селе. Почти половина опрошенных (44%) считают, что технологическое оснащение поликлиник не позволяет обеспечить соответствующее современным требованиям качество амбулаторной помощи и подчеркивают необходимость расширения в поликлиниках спектра лечебного и диагностического оборудования.

В соответствии с Программой Госгарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи одним из критериев ее доступности и качества является отсутствие ожидания плановой, в том числе амбулаторной, помощи. Установлено, что лишь 53% опрошенных врачей отметили отсутствие очередей на прием к врачам-специалистам. На ожидание консультаций от 3 до 5 дней указали 22% врачей, от 6 до 13 дней - 21%, 14 дней и более - 5%.

Из анкет следует, что большинство (68%) в своей работе используют медико-экономические стандарты, 16% используют частично, остальные работают без их учета. При этом 33% городских врачей и 54% сельских считают, что действующие медико-экономические стандарты, в большинстве, устарели и нуждаются в пересмотре.

При оценке возможности соблюдения этапности лечебно-оздоровительных мероприятий показано, что направление детей на специализированное лечение, в том числе высокотехнологичное, в федеральные учреждения крайне затруднено. Кроме того, 30% врачей, работающих в городе, и 40%, работающих на селе, считают недоступным санаторно-курортное лечение, а также восстановительное лечение и реабилитацию в других учреждениях.

Таким образом, полученные в ходе проведенного исследования данные свидетельствуют о невысоком уровне качества и доступности на амбулаторно-поликлиническом уровне как профилактической, так и лечебно-диагностической помощи детям. Исходя из полученных результатов, на наш взгляд, для повышения доступности и качества медицинской помощи детям необходимо:

- обеспечить приоритетное финансирование детских амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе за счет региональных отраслевых программ, для более широкого внедрения современных технологий и улучшения организации работы медицинского персонала;

- обеспечить выполнение медико-экономических стандартов и протоколов оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям;

- обеспечить организацию и проведение диспансерного наблюдения за всеми детьми, страдающими хроническими заболеваниями;

- привести структуру детских поликлиник в соответствие с действующими нормативными документами;

- создать условия для своевременного повышения квалификации врачей, работающих в учреждениях первичного звена, обеспечить укомплектование штатов детских поликлиник, особенно врачами-специалистами;

- активизировать профилактическую и оздоровительную работу в образовательных учреждениях, повысить охват детей всех возрастов профилактическими медицинскими осмотрами;

- разработать и внедрить в деятельность образовательных учреждений новых эффективных технологий формирования устойчивых стереотипов здорового образа жизни;

- расширить возможности оказания санаторно-курортной помощи, а также помощи по восстановительной медицине и реабилитации (в том числе в отделениях восстановительной медицины детских поликлиник);

- провести анализ действующих документов по организации первичной медико-санитарной помощи, внести необходимые дополнения и изменения, направленные на повышение доступности и качества помощи;

- разработать нормативную базу по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реализации индивидуальных программ реабилитации детей-инвалидов.

Список литературы

1. Баранов А.А. Состояние здоровья детей в Российской Федерации как фактор национальной безопасности. Пути решения существующих проблем // Справочник педиатра. - 2006. - N 3. - С. 9-14.

2. Баранов А.А., Сухарева Л.М. Особенности состояния здоровья современных школьников // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, N 5 (Приложение 1). - С. 14-20.

3. Ильин А.Г. Состояние здоровья детей подросткового возраста и совершенствование системы их медицинского обеспечения. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. - 54 с.

4. Конова С.Р. Состояние здоровья детей и совершенствование медицинской помощи в условиях первичного звена здравоохранения. Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - М., 2007. - 55 с.

5. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности. Руководство для врачей / Под ред. А.А. Баранова, В.Р. Кучмы, Л.М. Сухаревой. - М.: Гэотар-Медиа, 2006. - 352 с.

6. Альбицкий В.Ю., Иванова А.Е., Ильин А.Г., Терлецкая Р.Н., Антонова Е.В. Смертность подростков в Российской Федерации // Российский педиатрический журнал. - 2009. - N 3. - С. 4-10.

7. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. О резервах снижения смертности детского населения России // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, N 5. - С. 5-27.

8. Ильин А.Г. Об организации деятельности врача-педиатра участкового // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. -2008. - N 10. - С. 12-19.

9. Чумакова О.В., Ильин А.Г, Конова С.Р., Романова Т.А. Организационные аспекты деятельности детской поликлиники / Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова. - М.: Гэотар-Медиа, 2006. - С. 41-65.

А.Г. Ильин,

д-р мед. наук, доцент, заместитель директора

по научной работе НИИ профилактической педиатрии

и восстановительного лечения НЦЗД РАМН

А.А. Баранов,

С.Р. Конова,

Е.В. Антонова,

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

"Справочник педиатра", N 9, сентябрь 2010 г.