К вопросу об организационно-правовом обеспечении деятельности хосписной службы (О.В. Колесникова, Н.В. Журилов, И.Г. Галь, "Медсестра", N 9, сентябрь 2010 г.)

К вопросу об организационно-правовом обеспечении деятельности хосписной службы

Паллиативная помощь (согласно определению ВОЗ, 2002) - это деятельность, направленная на улучшение качества жизни, раннее выявление, болезни и предупреждение физических, психологических, социальных и духовных страданий больных со смертельным диагнозом.

В наше время, когда в Российской Федерации от злокачественных новообразований умирает более 285 тыс. человек в год, а это почти 14% от всех смертей, все более актуальным становится вопрос развития в стране хосписной службы, которая ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным IV группы, их родственникам и близким. В многочисленных исследованиях, результаты которых изложены в сотнях научных статей и докладов, отмечено, что больные живут и умирают в неоправданных страданиях без адекватного лечения боли и других патологических симптомов, без решения психолого-социальных проблем и удовлетворения духовных запросов, зачастую в состоянии постоянного страха и одиночества. Эти страдания можно предотвратить или облегчить с помощью паллиативной медицины. Декларация ВОЗ (1990) и Барселонская декларация (1996) призывают все государства мира включить паллиативную помощь больным в национальные системы здравоохранения. Облегчение страданий - это этический долг медицинских работников. Каждый пациент с активным прогрессирующим заболеванием, приближающийся к смертельному исходу, имеет право на паллиативную помощь.

Паллиативная терапия, как часть паллиативной помощи, включает комплекс активной и сострадательной терапии, направленной на поддержку не только пациента, но и членов его семьи, его друзей. Принципы паллиативной медицины относятся ко всем видам паллиативной помощи независимо от характера заболевания пациента, нуждающегося в ней.

Цель паллиативной помощи, оказываемой в хосписе, состоит в поддержании качества жизни пациента, без ускорения или оттягивания летального исхода. Смерть - это естественное окончание жизни. Ни в одном этическом кодексе, ни в одной культуре или религии не говорится, что следует любыми средствами продлевать жизнь умирающего. Паллиативная медицина заботится о качестве жизни в оставшиеся у больного дни, а не о количестве этих дней. Насколько оправдано рекомендовать или отказаться от вмешательства, зависит от соотношения его возможных преимуществ и риска. Главный вопрос состоит в том, насколько это вмешательство сохранит или повысит качество жизни данного пациента. Если ответ на этот вопрос утвердительный и имеет под собой веское клиническое обоснование, будет этически верным рекомендовать это вмешательство. Если нет, от вмешательства следует отказаться. Решение выносится исходя из интересов больного и зависит от конкретных клинических обстоятельств. Очень часто оно бывает трудным и неоднозначным и никогда не оправдывает бесполезной терапии, не имеющей шансов на успех.

Деятельность хосписа рассчитана в первую очередь на паллиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки пациентам и их близким.

Создание учреждений хосписного уровня и домов сестринского ухода становится чрезвычайно актуальной задачей для нашего здравоохранения и является актом проявления высокой гуманности и демократической морали нашего общества, которое, наконец, пришло к пониманию проблем пожилых и больных людей в России.

Таким образом, дальнейшее развитие и создание новых социально-реабилитационных учреждений подобного типа соответствует государственным программам развития социально значимых государственных гарантий гражданам, нуждающимся в медицинских услугах, тем более что желание утешить, накормить, обогреть нуждающегося было всегда в традиции русского народа.

В связи с тем, что хосписы впервые появились за границей в 50-х годах, американские и европейские специалисты имеют большой опыт по уходу не только за онкологическими, но и больными с другими хроническими заболеваниями. В России первый хоспис открылся 20 лет назад в Санкт-Петербурге, но, несмотря на это до сих пор не разработана правовая база именно для данного вида учреждений здравоохранения как специализированного медико-социального учреждения для онкологических больных. В большинстве случаев правовая база для домов сестринского ухода строится по типу западных аналогов, что отличается от принятой у нас концепции деятельности хосписов.

Основы правовой базы деятельности хосписов и домов сестринского ухода были заложены в приказе Минздрава РСФСР от 01.02.1991 года N 19 "Об организации Домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц", который был создан для улучшения медицинской и социальной помощи больным пожилого и старческого возраста, одиноким, детям-инвалидам и другим лицам, страдающим хроническими заболеваниями и по состоянию здоровья нуждающимся в поддерживающем лечении; повышения эффективности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений.

На основании данного приказа было решено в течение 1991-1992 гг. создать сеть домов сестринского ухода и хосписов, отделение сестринского ухода в многопрофильных и специализированных больницах.

В 2002 году приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы N 138 от 20 марта "Об утверждении типового положения о хосписе" определена основная цель создания хосписа по совершенствованию медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным, а также психологической и социальной поддержки родственников.

Основные положения данного приказа определяют, что хоспис является государственным учреждением здравоохранения, предназначенным для оказания специализированной медицинской, социальной, психологической, юридической и духовной помощи инкурабельным онкологическим больным, с целью обеспечения им симптоматического (паллиативного) лечения, подбора необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической и социальной поддержки родственников на период болезни и утраты ими близкого.

Учреждение осуществляет избранные виды медицинской, фармацевтической и медико-социальной деятельности при наличии лицензий. Лицензию на осуществление медицинской деятельности хоспис получает в соответствии с положениями Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" от 08.08.2001 г. N 128-ФЗ и Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации 4 июля 2002 г. N 499.

Хоспис осуществляет обслуживание населения прикрепленного района численностью до 40000 чел. Мощность хосписа определяется в 25-30 коек. Отбор больных в хоспис осуществляется врачами хосписа на основании:

- наличия онкологического заболевания в терминальной стадии, подтвержденного медицинскими документами направившего учреждения;

- наличия некупируемого в домашних условиях болевого синдрома;

- наличия социально-психологических показаний (депрессия, реактивные состояния, конфликтные ситуации дома, невозможность ухода за больным).

Направления на госпитализацию в дома (отделения) сестринского ухода и хосписы осуществляются участковыми врачами территориальных, цеховых и сельских приписных участков, здравпунктов, врачебных амбулаторий или другими врачами-специалистами по представлению фельдшеров, работников органов социального обеспечения, общественных и благотворительных организаций.

Медицинская помощь и квалифицированный уход за больными в хосписе осуществляются бесплатно. Дотации (оплата) со стороны родственников или больных запрещается.

Хоспис обеспечивает медико-социальную и правовую защиту пациентов, находящихся на учете в хосписе, а также социальную защиту персонала хосписа.

В хосписе, где лечение носит паллиативный характер, медицинские сестры играют очень большую роль. Они встречают пациентов и их родственников, обеспечивают постоянное обслуживание больных, выслушивают просьбы больных и передают их другим работникам, если не в состоянии удовлетворить их сами. Они осуществляют уход, необходимый для поддержания жизни и для физического комфорта больных, поддерживают их морально, стараются приободрить.

Штатное расписание отделений сестринского ухода, рекомендованное Приказом Минздрава от 01.02.91 N 19 "Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц" мало применимо для хосписов. Как показывает практика, штатное расписание хосписов зависит от финансирования местных органов власти и управления, возможностей хосписов и условий их функционирования, структуры хосписов и пр.

Немаловажным в работе хосписов является решение проблемы обезболивания онкологических больных. Федеральный закон РФ "О наркотических средствах и психотропных веществах" от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ устанавливает правовые основы государственной политики в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и в области противодействия их незаконному обороту в целях охраны здоровья граждан, государственной и общественной безопасности, а так как закон является основой для работы с НС и ПВ, то он постоянно редактируется и дополняется.

Работу с наркотическими средствами и психотропными веществами в хосписе определяют приказ Минздрава РФ от 12.11.1997 г. N 330 "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических и психотропных веществ" и приказ Департамента Здравоохранения г. Москвы от 25.05.2004 г. N 257 "О порядке приобретения, перевозки, хранения, учета, отпуска, использования и уничтожения наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II, и психотропных веществ внесенных в список III, в соответствии ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", другие нормативно-правовые акты.

Последний приказ наиболее полно определяет этапы практической работы с наркотическими средствами и психотропными веществами в лечебно-профилактическом учреждении, расписывает действия как руководителя подразделения, так и всех служб, которые принимают участие в работе с наркотическими средствами и психотропными веществами.

Надо отметить, что проблема обезболивания тяжелобольных с помощью наркотических средств всегда попадала в поле зрения Минздрава РФ, о чем свидетельствует письмо Минздрава России от 01.02.01 N 2510/1057-01-32 "Об улучшении обеспечения больных наркотическими анальгетиками".

Сложившаяся на сегодняшний день ситуация с обеспечением больных необходимыми наркотическими лекарственными средствами, огромное количество поступающих с мест запросов по этим вопросам и просьб о разрешении увеличения установленных нормативов, жалобы от больных и их родственников на невозможность получения наркотиков в достаточном для снятия болевого синдрома количестве обуславливают необходимость принятия мер, направленных на разрешение назревшей проблемы улучшения обеспечения больных наркотическими лекарственными средствами.

Необходимо отметить, что на эту проблему обратила внимание посетившая Россию в апреле 2000 г. миссия Международного комитета по контролю наркотиков (МККН) Организации Объединенных Наций. В представленном Комитетом докладе по результатам этого визита прямо указано, что "Комитет отмечает сокращение потребления наркотических средств, в том числе кодеина, морфина, несмотря на высокие показатели раковых заболеваний и смертности от рака в стране. Поэтому Комитет настоятельно призывает правительство изучить современное положение в области снабжения наркотическими средствами для удовлетворения медицинских потребностей и принять необходимые меры для улучшения снабжения. В этой связи Ваше правительство, возможно, пожелает изучить, в частности, вопрос о том, нет ли в национальном законодательстве, инструкциях или процедурах, касающихся наркотиков, необоснованных ограничений, которые затрудняют приписывание, отпуск наркотических средств в лечебных целях, снабжение ими и их распространение с той же целью с тем, чтобы внести в эти документы необходимые поправки".

Этому же вопросу посвящен и ежегодный доклад МККН от 23.02.00 г., в котором указывается, что среди наиболее часто встречающихся причин отсутствия опиоидов во многих странах "отмечаются излишне ограничивающие правила, сложные административные процедуры; обеспокоенность в связи с возможной утечкой препаратов и последствиями непреднамеренных ошибок; обеспокоенность в связи с возможностью непреднамеренного привыкания к наркотикам; и неадекватная или недостаточная подготовка медицинского персонала". "МККН настоятельно призывает правительства всех стран обеспечить доступность наркотических препаратов, с тем, чтобы больные не испытывали страданий, которых можно избежать. Однако должны быть установлены строгие процедуры контроля с тем, чтобы наркотические препараты доставлялись в больницы, к врачам и больным, а не попадали на незаконные рынки. Комитет призывает к гибкому гуманному подходу, целью которого является гарантия доступности контролируемых наркотических препаратов для медицинских целей".

С учетом всех вышеизложенных обстоятельств, необходима практически полная переработка основных нормативных документов Министерства, а возможно, и изменение самих принципов нормирования обеспечения наркотическими лекарственными средствами.

Все чаще и чаще затрагиваются вопросы этики и деонтологии в поросах обеспечения деятельности паллиативной медицины, возможности правового обеспечения этой неоднозначной деятельности. Каждый медицинский работник в своей работе руководствуется этическими принципами, которые составляют не юридические, а моральные основы медицинской практики. Они применимы к любой сфере медицинской деятельности, но особенно важны при уходе за умирающим. В отличие от разнообразия культурных традиций разных стран, этические принципы универсальны. Существует четыре основных принципа медицинской этики: "делай благо", "не навреди", "уважай автономию" и "будь справедлив".

Юридические принципы, которыми медицинский работник в своей работе должен руководствоваться, изложены в Основах законодательства об охране здоровья граждан - ст. 30, ст. 31, ст. 32, ст. 33, ст. 45.

Уважение автономности предусматривает признание за пациентом права на преднамеренное осознанное решение, принимаемое без внешних влияний. Это означает следующее:

- пациент имеет право выбора лечения или отказа от него (ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан);

- пациент имеет право на получение полной информации, необходимой ему для принятия решения (ст. 31 Основ законодательства об охране здоровья граждан);

- медицинские работники обязаны предоставить пациенту правдивую и полную информацию по его требованию;

- любое медицинское вмешательство можно начать только после получения от пациента информированного согласия (ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан);

- пациент имеет право выбора места пребывания и личности лечащего или ухаживающего специалиста.

Справедливость подразумевает равную доступность медицинской помощи, исходящую только из нужд пациента независимо от экономического положения, классовой, религиозной или расовой принадлежности.

Юридические основы прав граждан на информацию о состоянии своего здоровья в основном изложены в ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В ней указано, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить информацию о состоянии своего здоровья, обследования, диагноз, прогноз, методы лечения, связанный с их применением риск, последствия и другую информацию.

Информация о болезни и прогнозе в случае неблагоприятного исхода предоставляется в деликатной форме в соответствии с требованиями медицинской этики. Выбор модели информации зависит от компетентности и других особенностей больного. При этом имеются в виду не медицинские знания, а способность понять разъяснения врача и принять свое решение, умение расценивать свое состояние и степень риска предлагаемого врачом вмешательства и альтернативной помощи, способность делать выбор и сознавать последствия принятого решения.

Пациенту нужно говорить столько (много или мало), сколько он желает знать. Пациент по своему желанию имеет право не быть информированным.

Пациента не информируют в тех случаях, когда он недееспособен, либо его права на принятие решений переданы другому лицу.

Статья 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан посвящена отказу от медицинского вмешательства.

Данная статья предусматривает реализацию естественного права человека на отказ от каких-либо вмешательств в его жизнь, даже необходимых для спасения самой жизни. Человек волен распоряжаться собой по своему усмотрению, если это не нарушает права других людей. Врач не может насильно принудить свободного человека к лечению. Статья разъясняет процедуру правильного поведения врача в ситуации отказа больного от необходимой помощи. Отказ пациента от помощи, как и согласие, должен быть также:

- действительным;

- добровольным;

- информированным;

- предварительным;

- непротивоправным.

Так как в хоспис больные попадают на такой стадии болезни, когда самостоятельного согласия на медицинское вмешательство дать не могут, а родственники не являются законными представителями (юридически) то решение должно приниматься коллегиально с помощью консилиума врачей хосписа.

Онкологическое заболевание является сильнейшим стрессогенным фактором, влияющим на психическое состояние человека. По нашим наблюдениям, у онкологических больных отмечается высокий рост аутоагрессии, неадекватность самооценки, высокая степень невротизации, эмоциональная неустойчивость и социальная дезадаптация. По мере прогрессирования заболевания - генерализации процесса - глубина психогенных реакций возрастает.

Кроме того, большой процент онкобольных составляют пациенты старческого возраста, у которых возникают возрастные изменения психики, приводящие к частичной или полной дезадаптации в окружающем мире.

Таким образом, способность наших пациентов осуществлять свои гражданские права утрачивается. В этой ситуации можно говорить о возникновении недееспособности, которая признается только судом в установленном гражданским процессуальным законодательством. А так как у наших пациентов мало времени - осуществить эту процедуру официально не представляется возможным, то на этой почве могут возникать нарушения прав пациентов, от малых до значительных.

Именно так возникает существенное противоречие, заключающееся в следующем, - по суду недееспособность данного пациента не признана, перед законом он является полностью дееспособным, а фактически вследствие своего заболевания, тяжести состояния и прогрессирования этого процесса - пациент недееспособен и не может самостоятельно воспользоваться своим правом в сфере охраны здоровья граждан.

Подтвердить нашу гипотезу мы решили с помощью нашего исследования.

Нами составлена анкета, на которую мы попросили ответить родственников наших пациентов. Опрос среди пациентов не проводился по морально-этическим причинам.

В опросе участвовало 30 человек.

На вопрос анкеты "Кто принимал решение о госпитализации в Хоспис?" были получены следующие ответы: сам пациент - 3 человека, что составило 10%, родственниками - 19 человек, что составило 63,3%, врач - 8 человек, что составило 26,7% (рис. 1).

Таким образом, исследование показало, что еще на догоспитальном этапе около 63% наших пациентов принимать самостоятельного решения о госпитализации уже не могут.

В условиях стационара эти больные не могут воспользоваться своим правом согласно статьям 30, 31, 32, 33 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" в силу тяжести заболевания.

Напрашивается вывод - для пациентов хосписа должны быть разработаны нормативные документы, регулирующие защиту их прав, чтобы никто не мог воспользоваться их беспомощным состоянием.

Опрос родственников также показал, что наши граждане не знают, какими нормативно-правовыми актами защищаются права пациента.

Были также проверены правовые знания медицинских сестер.

В опросе участвовало 25 респондентов - работников хосписа. Медицинским сестрам было предложено ответить на вопросы анкеты.

На вопрос: "Какие виды ответственности медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения Вы можете назвать?", получены ответы: уголовная и административная ответственности - 11 человек - 44%; административная и гражданская - 3 человека - 12%; не знаю - ответили 11 человек - 44% (рис. 2).

На вопрос анкеты "Назовите нормативно-правовые акты, регулирующие защиту прав пациентов" были получены ответы: основы законодательства об охране здоровья граждан назвали 5 человек, что составило 20%, Конституцию РФ назвали 3 человека, что составило 12%, "не знаю" - ответило 16 человек, что составило 68%.

На вопрос анкеты: "Какие нормативно-правовые акты, приказы Вы знаете, определяющие деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ?" были получены ответы: приказ N 330 назвали 13 человек, что составило 52%, приказ N 257 - 8 человек, что составило 32%, затруднилось ответить 4 человека, что составило 16% (рис. 3).

Опрос показал, что основной Федеральный закон "О наркотических средствах и психотропных веществах" не вспомнил никто, медицинские сестры знают только приказы медицинского ведомства. Все медицинские сестры знают об уголовной ответственности за нарушения законодательства, определяющее работу с наркотическими средствами и психотропными веществами.

Знания медицинскими сестрами нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, неглубоки. А ведь медицинская сестра при допуске к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами подписывает дополнение к трудовому договору, пунктом которого является ознакомление с законодательством Российской Федерации и приказами Департамента здравоохранения города Москвы. Из этого следует, что процедура ознакомления с правовыми актами носит больше формальный характер. Администрации ЛПУ надо уделять больше внимания этому разделу работы.

Из опроса видно, что медицинские сестры онкологического профиля недостаточно хорошо знают нормативно-правовые акты, которые определяют права пациентов и ответственность медицинского работников за их нарушения.

Мы можем с уверенностью говорить о том, что в Российской Федерации (и в Москве в частности) сформировалась и функционирует сеть медицинских учреждений, оказывающих медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным или паллиативную помощь.

Организация медицинской помощи больным с далеко зашедшими формами злокачественных опухолей представляет собой одну из сложных и нерешенных до сих пор проблем. Неуклонный рост онкологической заболеваемости вызывает необходимость реформирования системы организации онкологической помощи. Это позволит решать прежние задачи на новом качественном уровне и обеспечить выполнение вновь появившихся стандартов медико-социальной работы в онкологии.

В целях эффективного решения назревших медицинских, медико-организационных и кадровых вопросов, повышения объема и качества специализированной медицинской помощи инкурабельным больным в хосписах необходимо усовершенствовать законодательную базу.

Действующее Положение о хосписе, утвержденное приказом Комитета Здравоохранения Москвы от 20 марта 2002 года N 138 не решает всех назревших проблем как хосписов, так и паллиативной медицины.

Вследствие этого необходимо:

- разработать и утвердить медицинские и экономические стандарты паллиативной помощи, выработать критерии оценки работы хосписа (нормативной нагрузки, длительность пребывания пациентов и др.);

- разработать штатное расписание, удовлетворяющее современным требованиям к работе хосписа;

- изменить подход к оплате труда работников хоспис, в связи с психоэмоциональными и физическими перегрузками;

- рассмотреть вопросы социальной защищенности, возможно и льготное пенсионное обеспечение медицинского персонала хосписов;

- подготовить специализированные кадры для работы в хосписах;

- увеличить государственные денежные дотации на содержание хосписов.

Хосписное движение в Европе развивается благодаря активному участию общественных сил и организаций неправительственного направления, но так как в России сложился хоспис другого типа - как государственная структура - в отличие от хосписа западного типа, где он содержится на деньги спонсоров и благотворителей, где работают волонтеры-добровольцы, - нам необходима законодательная база, конкретизированная под хоспис, в том виде, в котором он складывается в России.

Проведенный нами путем анкетирования опрос медицинских сестер показал весьма слабые знания основ медицинского права даже в вопросах, которых они повседневно касаются в своей повседневной работе. Это означает, что, повышая профессиональную квалификацию и опыт, они, как и их руководители и квалификационные комиссии, не придавали значения правовым знаниям.

Эти конкретные данные подтверждают необходимость уделять пристальное внимание основам медицинского права как неотъемлемой части профессиональной подготовки медицинских сестер. Созданное в последние годы в связи с потребностью общества медицинское право одним из компонентов качества считает должные взаимоотношения между медицинским работником, включая медицинскую сестру, и пациентом. Важные составляющие качества медицинской помощи по ВОЗ - безопасность и оценка пациентом труда медицинских работников - напрямую зависят от качественной подготовки работы медицинской сестры.

Новым для среднего медицинского работника является и отношение к информации в процессе профессиональной работы. Собственно сестринское вмешательство, необходимость, степень и пределы информированности в контексте ее прав влияют не только на ее отношение к пациенту, но и на формирование его мнения ко всему лечебному процессу.

Основными причинами ненадлежащего оказания медицинских услуг в первую очередь являются деонтологические нарушения прав пациентов - невнимательность, грубость, небрежность медицинских работников, недооценка тяжести состояния больного.

Правовая информированность медицинских сестер низка, но незнание закона не освобождает от ответственности. В итоге, каким бы высоким профессионалом своего дела ни был медицинский работник, отсутствие правовой неграмотности делает его крайне незащищенным.

Таким образом, максимальная ориентация на совершенствование нормативно-правовой базы организации работы хосписов совместными усилиями врачей - практиков, ученых, юристов, и законодателей является приоритетной задачей для оказания качественных медицинских услуг в специальных лечебных заведениях в настоящее время.

В процессе общеполитической реконструкции медико-социального обеспечения населения оказание паллиативной помощи должно найти свое достойное место.

О.В. Колесникова,

главная сестра ГУЗ Хоспис 4 УЗ СВАО Москвы

Н.В. Журилов,

доцент кафедры медицинского права

МПФ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

И.Г. Галь,

профессор кафедры медицинского права

МПФ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

"Медсестра", N 9, сентябрь 2010 г.