Система управления качеством оказания скорой медицинской помощи (Е.В. Ершова, А.П. Фролеиков, "Врач скорой помощи", N 10, октябрь 2010 г.)

Система управления качеством оказания скорой медицинской помощи

Вопросам эффективности деятельности службы скорой медицинской помощи (СМП) уделяется большое внимание в связи с тем, что в Челябинске, так же как и в РФ в целом, одной из самых острых проблем остается высокая смертность населения от несчастных случаев, отравлений, травм и сердечно-сосудистых заболеваний. Во всех перечисленных случаях зачастую первыми, кто встречается с больными и пострадавшими, становятся медицинские работники скорой медицинской помощи.

Основное значение в повышении эффективности работы МУ ССМП имеет качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Качество скорой медицинской помощи рассматривается с позиций структуры МУЗ ССМП (ресурсы), процесса оказания помощи (технология) и результата (исход). В целом схема отражает систему управления качеством:

1. Индикаторы ресурсного обеспечения:

- показатель обеспеченности санитарным транспортом (на 1000 населения);

- показатель обеспеченности средствами связи (в баллах: 1 балл - не обеспечены, 2 балла - недостаточное обеспечение, 3 балла - полностью обеспечены);

- показатель обеспеченности лечебно-диагностической аппаратурой (в баллах: 1 балл - не обеспечены, 2 балла - недостаточное обеспечение спиремепной лечебно-диагностической аппаратурой, 3 балла - полностью обеспечены);

- показатель обеспеченности лекарственными препаратами (в баллах: 1 балл - не обеспечены, 2 балла - недостаточное обеспечение, 3 балла - полностью обеспечены);

- показатель обеспеченности кадрами (на 1000 населения).

2. Индикаторы технологии (процесса оказания медицинской помощи):

Оперативные показатели:

- среднее время выезда бригады СМП (мин);

- среднее время ожидания выполнения вызова;

- среднее время доезда до пациента (мин);

- среднее время обслуживания вызова (мин).

Промежуточные показатели:

- среднесуточная нагрузка на бригаду;

- повторные вызовы (по вине бригады СМП, %);

- удельный вес необоснованных госпитализаций (%);

- претензии ЛПУ и обоснованные жалобы от населения (%).

3. Показатели, характеризующие оказание скорой медицинской помощи по результату:

- клинико-диагностические расхождения диагнозов (%);

- догоспитальная летальность (%);

- досуточная летальность в стационаре (%);

- смерть в присутствии бригады СМП (%);

- успешное проведение реанимационных мероприятий (% от общего количества случаев проведения СЛР);

- отклонение от запланированного норматива объема СМП (%).

Система контроля за качеством оказания скорой медицинской помощи определяется в МУЗ ССМП приказом главного врача. Приказ ежегодно обновляется, в него вносятся поправки в соответствии с изменением законодательной и нормативной базы.

Приказ определяет перечень должностных лиц МУЗ ССМП и их обязанности по контролю качества, утверждает положение о контроле качества, карту контроля качества, методические рекомендации по заполнению карты, карту вызова скорой медицинской помощи, информационный лист, устанавливает порядок контроля качества оказания помощи в случаях досуточной летальности пациентов, доставленных в стационары, успешной сердечно-легочной реанимации, смерти до прибытия СМП, смерти в присутствии СМП.

Система контроля качества скорой медицинской помощи включает следующие элементы:

1. Оценка условий оказания скорой медицинской помощи: состояния и использования кадровых и материально технических ресурсов станции скорой медицинской помощи;

2. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность скорой медицинской помощи отдельным врачом (фельдшером), соответствующим подразделением, службой скорой медицинской помощи территории в целом. Критериями качества являются параметры, позволяющие подтвердить оптимальность объемов, структуры скорой медицинской помощи населению, использования ресурсов службы СМП и обеспечение удовлетворенности пациента, а для конкретного случая - ликвидацию угрожающего жизни состояния;

3. Анализ уровня подготовки персонала и оснащения выездных бригад;

4. Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

5. Экспертиза процесса оказания скорой медицинской помощи конкретным пациентам;

6. Изучение удовлетворенности пациентов работой службы СМП;

7. Выявление и анализ причин дефектов оказания скорой медицинской помощи, повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи, разработка системы мер для устранения этих причин;

8. Подготовка рекомендаций, направленных на предупреждение ошибок, дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности скорой медицинской помощи;

9. Выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих мероприятий;

10.  Контроль реализации управленческих решений;

Организационно-методическая работа: оперативное информирование о нормативной документации по вопросам качества медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении, организация семинаров, совещаний, конференций, обучающих циклов с целью подготовки и переподготовки кадров (в том числе по вопросам экспертизы качества медицинской помощи).

Контроль качества оказания скорой медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами МУЗ ССМП в пределах своей компетенции. Для осуществления контроля могут привлекаться специалисты, включенные в регистры экспертов в здравоохранении (городской, областной, Росздравнадзора), сотрудники научно-исследовательских и образовательных учреждений.

В качестве эксперта может привлекаться специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по специальности "скорая медицинская помощь" и имеющий стаж работы не менее 5 лет, первую или высшую квалификационную категорию или ученую степень по результатам аттестации и тестирования.

Эксперт во время проведения контроля качества лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, правильность и точность постановки диагноза, адекватность выбора и соблюдения лечебных мероприятий и правильность тактических решений;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

В соответствии с законодательством в МУЗ ССМП проводится контроль качества первого уровня.

При экспертизе первого уровня выделяется три ступени.

Первая ступень контроля качества осуществляется заведующими и старшими врачами подстанций и включает в себя:

1. Ежедневный, текущий контроль качества на основе экспертизы каждой карты вызова. Проводится старшими врачами подстанций и (или) заведующими подстанциями ежедневно. В карте вызова и в журнале учета замечаний (допускается ведение журнала в электронном виде) эксперт отмечает замечания по качеству оказания помощи. В карте вызова замечания отражаются кратко в нижнем поле второй страницы по разделам: диагностика, лечение, тактика, оформление карты (допускается отмечать код замечания) и заверяются подписью. Замечания разбирают с работником подстанции.

2. Выборочный (целевой, профильный) углубленный контроль качества на основе анализа не менее 30 карт вызова определенной категории. Проводится старшими врачами подстанций и (или) заведующими подстанциями 1 раз в квартал. В начале квартала заместитель главного врача по медицинской части или врач организационно-методического отдела (ОМО) станции определяет категорию, подлежащую проверке для каждого структурного подразделения.

3. Контроль качества оказания помощи в случаях смерти в присутствии СМП.

4. Контроль качества при патогенных осложнениях.

5. Контроль качества оказания помощи при повторных вызовах в течение 24 часов.

6. Контроль качества оказания помощи при поступлении письменных жалоб пациентов или их законных представителей.

7. Контроль уровня преемственности в работе бригад СМП и лечебно-профилактических учреждений города на основе анализа отрывных талонов к сопроводительным листам. Проводится ежемесячно организационно-методическим отделом МУЗ СМП, заведующими и/или старшими врачами подстанции и включает и сгон.

8. Анализ количества вернувшихся отрывных талонов с вычислением процента возврата отрывных талонов от числа доставленных на госпитализацию;

9. Анализ талонов с расхождением диагнозов догоспитального и госпитального этапов и процента расхождения диагнозов.

10. Анализ талонов с дефектами заполнения медицинскими работниками ССМП.

11. Анализ замечаний от ЛПУ к сотрудникам ССМП.

12. Анализ досуточной летальности в стационаре с заполнением утвержденной формы.

13. Контроль оперативных показателей по данным дневника работы подстанции:

- количество опозданий на вызовы с экстренным поводом;

- среднесуточное количество бригад по профилям;

- среднесуточное количество машин на подстанции, в т.ч. недоданных машиночасов;

- количество повторных выездов;

- число доставленных на госпитализацию и госпитализированных пациентов.

Вторая ступень контроля качества проводится заместителями главного врача по медицинской части, по оперативной работе, по медицинской части (мобилизационной работе и ГО), старшими врачами - специалистами ССМП, врачом организационно-методического отдела.

1. Заместитель главного врача по медицинской части проводит контроль качества:

- карт вызовов с грубыми дефектами диагностики, лечения и тактики, выявленными заведующими подстанциями;

- карт вызовов по оказанию помощи пациентам при поступлении жалобы от пациентов или их законных представителей и замечаний от руководителей ЛПУ;

- талонов сопроводительного листа с расхождением диагнозов догоспитального и госпитального этапов;

- случаев досуточной летальности.

2. Заместитель главного врача по оперативной работе проводит контроль качества:

- карт вызовов случаев, закончившихся смертью пациента в присутствии СМП с заполнением установленной формы - ежемесячно;

- случаев успешной сердечно-легочной реанимации с заполнением установленной формы - ежемесячно;

- случаев смерти до прибытия СМП с заполнением установленной формы - ежемесячно.

3. Заместитель главного врача по медицинской части (мобилизационной работе и ГО) проводит контроль качества:

- случаев оказания помощи при чрезвычайных ситуациях, дорожнотранспортных происшествиях, пожарах, взрывах и т.п. с числом пострадавших более трех.

4. Врач-эксперт ОМО проводит проверку:

- готовности бригад СМП к выезду и оказанию помощи (оснащенность бригад исправной лечебно-диагностической аппаратурой, медикаментами, время сбора на выезд);

- правильность ведения учетной и организационно - значимой документации;

- качество оказания экстренной медицинской помощи (контроль качества по картам вызовов, прошедших проверку старшими врачами и (или) заведующими подстанциями);

- опрос населения с заполнением анкеты;

5. Старшие врачи-специалисты ССМП (невролог, кардиолог, психиатр, анестезиолог-реаниматолог, педиатр), назначаемые из числа наиболее квалифицированных врачей, проводят контроль качества оказания экстренной помощи больным соответствующего профиля по заданию заместителей главного врача и врача ОМО.

Третья ступень экспертизы качества оказания экстренной медицинской помощи проводится врачебной комиссией МУЗ ССМП.

Заключение по результатам контроля качества в МУЗ ССМП предоставляется для анализа и принятия организационных и управленческих решений главному, определения размеров премии работникам.

Созданная в МУЗ ССМП система позволяет обеспечивать высокое качество оказания скорой медицинской помощи, эффективно использовать ресурсы догоспитального этапа.

Е.В. Ершова,

А.П. Фролеиков,

МУЗ "Станция скорой медицинской помощи" ССМП г. Челябинск

"Врач скорой помощи", N 10, октябрь 2010 г.