От выбора программы ДМС до заключения договора (Л. Французова, "Кадровик. Трудовое право для кадровика", N 11, ноябрь 2010 г.)

От выбора программы ДМС до заключения договора

Автор подробно расписывает процесс определения работодателем, какая программа добровольного медицинского страхования (ДМС) лучше подойдет его предприятию, к какой компании обратиться, какой договор подписать.

По мере того, как Россия выбирается из кризиса, многие работодатели снова возвращаются к вопросу о том, какие способы нематериального стимулирования работников оптимально применить в компании. В докризисные времена очень неплохо зарекомендовал себя такой вид стимулирования, как добровольное медицинское страхование. На рынке было достаточно "игроков", которые предлагали работодателям самые разные программы медицинского страхования, причем по очень привлекательным ценам.

Обязательное и добровольное страхование

Многие кадровики ранее не сталкивалась с добровольным медицинским страхованием и не занимались "проработкой" этого вопроса. Если же теперь ваш руководитель нацелен заключить такие договоры и вложить их в социальный пакет, то нужно иметь, прежде всего, представление о том, чем добровольное медицинское страхование отличается от обязательного.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Согласно ст. 1 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.07.2009), медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Можно ли учесть интересы всех?

Многие кадровики действуют "проверенным" методом: проводят анкетирование сотрудников компании, чтобы узнать их предпочтения. После чтения анкет, скорее всего, выяснится, что у всех интересы абсолютно разные. "Реально ли учесть интересы всех?" - размышляют в отделе кадров. Можно ли как-то классифицировать страховые программы, чтобы можно было отобрать наиболее общие?

Это только поначалу кажется, что "разброс" велик и предложений "море". Но если внимательно присмотреться, то многие запросы коллег и медицинские программы повторяются.

Основные программы по добровольному медицинскому страхованию подразумевают:

- амбулаторно-поликлиническое обслуживание;

- вызов врача на дом;

- медицинское обслуживание в условиях стационара;

- услуги семейного (личного) врача;

- круглосуточную скорую (неотложную) помощь по экстренным показаниям.

Специальные программы медицинского страхования включают специализированную стоматологическую помощь (без протезирования); ведение беременности и родовспоможение; санаторно-курортное лечение; медицинское обслуживание в регионах РФ и в странах СНГ.

Стандартный пакет предполагает выезд на дом врача терапевта/педиатра либо врача общей практики. Расширенный вариант страховки может включать выезд узких специалистов на дом, услуги среднего медицинского персонала, медицинские манипуляции и забор материала для анализов на дому.

Например, при выборе программы "амбулаторное лечение" страховщик гарантирует застрахованному лицу предоставление медицинской помощи при амбулаторной лечении в учреждениях здравоохранения, определенных договором страхования в объеме страховой медицинской программы.

При выборе программы "стационарное лечение" застрахованному гарантируется предоставление медицинской помощи в случае его обращения для лечения, в т.ч. восстановительно-реабилитационную, в стационарные, санаторно-курортные учреждения здравоохранения, определенные договором страхования, в объеме страховой медицинской программы.

При выборе программы "лекарственное обеспечение" застрахованному лицу гарантируется обеспечение лекарственными препаратами, назначенными учреждениями здравоохранения для лечения заболевания, послужившего причиной страхового случая.

На какой программе остановиться?

Как выбрать одно-единственное предложение из "моря" других? Выбор сделать поначалу бывает действительно очень сложно, особенно если у кадровика совершенно нет опыта по ведению переговоров со страховыми компаниями. Какие вообще программы бывают?

Объектами личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные:

1) с дожитием граждан до определенного возраста или срока, со смертью, с наступлением иных событий в жизни граждан (страхование жизни);

2) с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (страхование от несчастных случаев и болезней, медицинское страхование).

Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованных лиц (работников), связанные с оказанием им медицинских услуг. Под медицинскими услугами в целях добровольного медицинского страхования понимается медицинская помощь, предполагающая обеспечение в течение действия договора страхования дополнительными медицинскими услугами. Медицинская помощь включает в себя: лечебно-диагностическую, консультативную, реабилитационно-восстановительную, лечебно-профилактическую, лекарственную помощь, медико-социальные услуги в отношении застрахованных лиц.

Объем, перечень медицинских услуг при оказании медицинской помощи и условия их получения определяются выбранной работодателем страховой медицинской программой.

Программы добровольного медицинского страхования бывают двух видов: индивидуальные и корпоративные. Индивидуальная программа будет стоить дороже, чем корпоративная. Разница в тарифах объясняется тем, что индивидуальный полис в большинстве случаев предполагает наличие у клиента проблем со здоровьем. При корпоративном страховании число обращений в медицинские учреждения в среднем на человека, как правило, бывает меньше, соответственно меньше затраты страховщиков.

Договор на одну страничку

Итак, вы провели определенный мониторинг такого вида страхования и положили перед собой наиболее интересные. После анализа коммерческого предложения следующий шаг - проанализировать условия договоров.

Пример

Читатель, начальник отдела кадров из Санкт-Петербурга, пишет: "Недавно получили от страховой компании текст договора добровольного медицинского страхования и были крайне удивлены, что текст занимает всего один лист, и то практически в каждом пункте идет ссылка на правила страхования (эти правила нам, к слову сказать, не выдали для ознакомления). Руководитель сделал однозначный вывод, что с нами собирается заключить договор организация-мошенник. Насколько необходимо познакомиться с правилами страхования? Есть опасения, что они тоже занимают 1-2 странички текста".

Почему-то представляется, что это не единичный случай. В период финансового кризиса, как грибы после дождя, стали появляться новые банки. Точно так же стали расти и множиться страховые компании. Все ли они честные "игроки" на страховом рынке?

Договор добровольного медицинского страхования, как это часто бывает, не содержит детальной информации по всем вопросам взаимоотношения сторон по страхованию. Действительно, другим важным документом в сфере страхования являются правила страхования. Именно в этом документе мы находим в развернутом виде всю интересующую нас информацию: что считать страховым случаем и страховым риском, порядок обращения в медицинское учреждение, порядок установления страховой суммы, страхового тарифа и т.д.

Страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования. Но это совсем не значит, что руководитель организации обязан безоговорочно подписывать такой текст.

Имеет большое значение, содержит ли договор медицинского страхования все необходимые условия и реквизиты, к которым относятся:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон.

Хочется верить, что все эти сведения занимают хотя бы несколько листов... Согласитесь, чем подробнее расписаны все нюансы взаимоотношения сторон, тем прозрачней будет их сотрудничество, тем меньше спорных ситуаций возникнет. Договор, в котором говорится о жизни и здоровье людей, действительно не может быть лаконичным.

Зачем нужны правила страхования?

Не стоит удивляться, зачем будущий страховой партнер представил на рассмотрение руководству компании не только договор страхования, но еще и правила страхования. Не поленитесь прочитать эти правила, обсудите "тонкие" места с юристом. Руководитель должен иметь представление о нюансах взаимоотношений с этой страховой компанией.

Правила страхования определяют общие условия и порядок осуществления страхования. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно. Соответственно, у разных страховщиков Правила различаются. Правила необходимо запросить и внимательно с ними ознакомиться еще до подписания договора. Ведь именно здесь содержится основная информация. Очень часто бывает, что договор лишь содержит условия, которые не имеются в правилах, либо уточняет отдельные моменты Правил. Поэтому не договор дополняет Правила, а наоборот.

В Правилах в обязательном порядке должна содержаться информация о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения. При чтении Правил обратите внимание, как трактуется в Правилах страховой случай; какие обстоятельства не расцениваются как страховые случаи.

А есть ли у партнера лицензия?

Вы изучили предложения по медицинскому страхованию уже многих компаний, но никак не можете остановиться на чем-то одном или хотя бы отобрать 2-3 варианта? Действительно, с первого взгляда, практически все предложения интересные. Как же сделать правильный выбор?

Думается, что надо, прежде всего, обратить внимание не на привлекательность медицинской программы, а на разрешительную документацию, в первую очередь на наличие лицензии. В соответствии со ст. 32 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (ред. от 27.07.2010, далее - Закон о страховом деле) деятельность субъектов страхового дела подлежит лицензированию. Поэтому право на осуществление деятельности в сфере страхового дела предоставляется только субъекту страхового дела, получившему лицензию. Порядок получения лицензии подробно урегулирован в приказе Минфина России от 11.04.2006 N 60н "Об утверждении положения о требованиях к заявлению, сведениям и документам, представляемым для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела".

Лицензия, как правило, выдается без ограничения срока ее действия (ст. 32.5 Закона о страховом деле). Временная лицензия может выдаваться на срок:

- указанный в заявлении соискателя лицензии, но не более чем на 3 года;

- от 1 года до 3 лет при отсутствии информации, позволяющей достоверно оценить страховые риски, предусмотренные правилами страхования, представляемыми при лицензировании, а также в случаях, установленных страховым законодательством.

На момент заключения договора страховая компания должна обладать действующей лицензией.

Финансовый кризис и финансовое благополучие на страховом рынке

Несмотря на наличие достаточно привлекательных предложений на рынке страховых услуг, все-таки надо признать, что до кризиса предложений по добровольному медицинскому страхованию было намного больше. Неужели у многих страховых компаний возникли настолько серьезные финансовые проблемы, что они ушли с рынка? Вы, скорее всего, столкнетесь с тем, что руководство, финансовая служба, главный бухгалтер будут проявлять крайнюю осторожность в выборе страхового партнера и потребуют навести справки о финансовом благополучии страховой компании.

Думается, такая осторожность вполне оправданна. В самом деле, какая финансовая компания открыто расскажет о своих проблемах?

Между тем, один из критериев надежности страховой компании - ее финансовая устойчивость. Да, в последние несколько лет на этом рынке действительно произошли изменения. Некоторые "игроки" покинули этот бизнес.

Гарантиями обеспечения финансовой устойчивости страховщика являются экономически обоснованные страховые тарифы; страховые резервы, достаточные для исполнения обязательств по договорам страхования, со страхования, перестрахования, взаимного страхования; собственные средства; перестрахование.

Собственные средства страховщиков (за исключением обществ взаимного страхования, осуществляющих страхование исключительно своих членов) включают в себя уставный капитал, резервный капитал, добавочный капитал, нераспределенную прибыль.

Загляните в раздел устава "Уставной капитал". Ведь законодательство РФ предъявляет специальные требования к уставному капиталу страховой компании (ст. 25 Закона о страховом деле). Минимальный размер уставного капитала страховщика определяется на основе базового размера его уставного капитала и дополнительных коэффициентов, которые различаются в зависимости от объекта страхования. Внесение в уставный капитал заемных средств и находящегося в залоге имущества не допускается. Уставной капитал страховой компании должен быть полностью оплачен.

Проверить эти данные несложно. Запросите направить вам устав по факсу или в отсканированном виде по электронной почте. Напомните партнеру, что учредительные документы не могут составлять коммерческую тайну.

Какие медицинские услуги не покрывает страховка?

Некоторых работодателей, заключивших договор добровольного медицинского страхования, часто постигает разочарование: оказывается, далеко не каждое обращение ко врачу оплатит страховая компания. Не забудьте это учесть, а лучше напрямую спросите у страховой компании, что не покрывает страховка, если об этом в представленных на подпись договоре и правилах страхования нет ни слова.

Как правило, полис обязательного медицинского страхования не покрывает следующие услуги:

иммунологическая профилактика для взрослого клиента (детский пакет включает все необходимые прививки);

профилактический осмотр - поводом для обследования являются только медицинские показания (врач назначит обследование только при наличии у пациента конкретной проблемы, если посчитает нужным);

высокотехнологичные исследования (такие как магниторезонансная, компьютерная томография и пр.);

при экстренной госпитализации - дорогостоящие операции (в страховку, как правило, входят операции, связанные с травмами, удаление аппендикса, иногда инсульт);

в гинекологии - анализы на инфекции.

У всех полисов добровольного медицинского страхования, продающихся в России, есть одна общая особенность - они не защищают от так называемых "болезней, ведущих к гибели", трудноизлечимых болезней и многого другого.

Сколько стоит сотрудничество?

Деньги будут выплачены страховой компанией лишь при наступлении страхового случая, перечень которых должен быть указан в договоре и (или) правилах страхования.

А потому вопрос о том, сколько будет стоить сотрудничество со страховой компанией, подчас справедливо выдвигается на первое место.

При осуществлении личного страхования страховая сумма устанавливается страховщиком по соглашению со страхователем. Вот почему у разных страховых компаний эта сумма варьируется.

От страховой суммы надо отличать страховую выплату.

При осуществлении личного страхования страховая выплата (страховая сумма) производится страхователю или лицу, имеющим право на получение страховой выплаты (страховой суммы) по договору страхования, независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда.

Конкретный размер страхового тарифа определяется договором добровольного страхования по соглашению сторон.

Страховая премия по договору страхования может быть уплачена страхователем единовременно за весь срок страхования или уплачиваться в рассрочку в течение срока страхования. Порядок и сроки уплаты страховой премии определяются в договоре страхования. В случае неуплаты страхователем очередного взноса (при уплате страховой премии в рассрочку) страховщик вправе потребовать расторжения договора страхования.

О чем следует информировать коллег?

Итак, выбрана надежная страховая компания и заключен договор. Если в вашей организации договор добровольного медицинского страхования заключается впервые, то имеет смысл организовать некое собрание и рассказать, какие обязательства приняла на себя ваша компания по договору и как обязаны вести себя сотрудники, которые обращаются за медицинской помощью. О чем же нужно предупредить сотрудников в первую очередь? Найдите нужные места в правилах страхования и (или) договоре, сделайте выдержки из них, раздайте сотрудникам в виде "памятки".

Во-первых, расскажите им про полис. Известите ваших коллег, что после заключения договора каждый работник, который включен в список на получение услуг добровольного медицинского страхования, получит "именной" страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного, и он не вправе передавать страховой полис иным лицам.

При вручении работнику полиса необходимо разъяснить ему порядок взаимоотношения со страховой компанией при возникновении страхового случая. Как правило, телефон "горячей линии" и телефон экстренной связи выбит на полисе. Проинформируйте работника о том, что необходимо делать в случае возникновения необходимости обращения в медицинское учреждение. Работодатель обязан довести до каждого застрахованного работника сведения об объемах, характере и условиях оказания медицинской помощи по их страховым медицинским программам. Целесообразно даже выдать работникам копии правил страхования, иные документы, связанные с медицинским страхованием (программу медицинских услуг и т.д.). Ведь страховая компания вправе требовать от застрахованного лица выполнения обязанностей по договору страхования, включая обязанности, лежащие на страхователе, но не выполненные им.

Во-вторых, опишите порядок обращения за медицинской помощью. Для получения медицинской помощи застрахованное лицо обращается в учреждения здравоохранения, только предусмотренные договором страхования.

При взаимодействии сторон в ходе выполнения обязательств по договору добровольного медицинского страхования очень важно организовать оперативную и эффективную "обратную связь". В случае непредоставления медицинской помощи, а равно в случае оказания неполной или некачественной медицинской помощи работодатель либо застрахованное лицо обязан незамедлительно поставить об этом в известность страховую компанию.

В-третьих, напомните, что застрахованный сотрудник обязан соблюдать предписания лечащего врача, а также распорядок, установленный медицинским учреждением.

Страховая компания вправе потребовать от страхователя компенсации расходов, возникших в связи с неявкой застрахованного на заранее согласованные с учреждением здравоохранения процедуры, приемы и исследования, необоснованным или ложным вызовом скорой медицинской помощи, нарушением лечебного режима. Об этом тоже целесообразно поставить в известность ваших коллег.

В свете грядущей реформы всей медицинской сферы деятельности, выработке новых подходов к взаимоотношениям граждан и медицинских организаций, в т.ч. и по оплате медицинских услуг, думается, договоры добровольного медицинского страхования будут приобретать в самом ближайшем будущем наиболее важное значение. Граждане приобретут право на выбор врача, чаще всего ориентируюсь на принцип "цена-качество". Не за горами выдача всем застрахованным лицам единого российского медицинского полиса. Так что будьте в курсе всех изменений государственной политики в области медицины, и ваши коллеги будут вам только благодарны за заботу о своем здоровье.

Библиография

1. Архипов А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования // Финансы. - 2009. - N 9. - С. 41-46.

2. Брызгалова Е. Кому выгодно ДМС // Вестник медицинских услуг. - 2008. - N 12.

Л. Французова,

юрист по трудовому праву, ООО "Кадровый Холдинг "Бета Пресс"

Словарь трудового права

Страховая сумма - денежная сумма, которая установлена федеральным законом и (или) определена договором страхования и исходя из которой устанавливаются размер страховой премии (страховых взносов) и размер страховой выплаты при наступлении страхового случая.

Страховая выплата - денежная сумма, установленная федеральным законом и (или) договором страхования и выплачиваемая страховщиком страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю при наступлении страхового случая.

Страховой тариф - ставка страховой премии с единицы страховой суммы с учетом объекта страхования и характера страхового риска.

"Кадровик. Трудовое право для кадровика", N 11, ноябрь 2010 г.