Проблемы правового регулирования работы выездных бригад скорой медицинской помощи (М.А. Коробенкова, "Главврач", N 11, ноябрь 2010 г.)

Проблемы правового регулирования работы выездных бригад скорой медицинской помощи

Скорая медицинская помощь (СМП) - важнейший институт системы здравоохранения, работа которого имеет особую специфику по сравнению с другими лечебными учреждениями. В России СМП представляет собой гарантированную бесплатную круглосуточную помощь. Это единственный вид медицинской помощи, доступный каждому человеку независимо от его статуса, гражданства, материального положения, наличия страхового полиса. Дефекты в работе российских амбулаторно-поликлинических учреждений, препятствующие удовлетворению потребностей граждан в медицинской помощи, приводят к увеличению нагрузки на СМП, которая вынуждена постоянно компенсировать эти недостатки. По состоянию на 2009 г. в России функционировали 276 самостоятельных станций и 2 753 отделения скорой помощи в составе других учреждений, выполнившие за год более 49,5 млн. вызовов [1]. СМП также является первым этапом оказания экстренной помощи пострадавшим, поэтому ее роль в системе здравоохранения особенно важна.

Для обеспечения нормального функционирования службы СМП необходимо адекватное нормативно-правовое регулирование ее работы. Рассогласованные нормы являются стимулом для их игнорирования и создания неформальных практик работы. В свою очередь существенное расхождение формальных норм и реальных практик является признаком неблагополучия и препятствует управлению общественными процессами.

Анализ нормативно-правового регулирования деятельности СМП

Федеральный уровень. Правовую основу деятельности службы СМП составляют следующие нормативные правовые акты:

1) Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 (далее - Основы законодательства);

2) приказ Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 N 633 "Об организации медицинской помощи";

3) приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи"*(1);

4) приказ Минздрава России от 26.03.1999 N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ" (с изм. от 24.11.2004).

Приказами Минздравсоцразвития России также утверждены стандарты оказания медицинской помощи больным при различных заболеваниях. Особое место в нормативной базе должны занимать акты органов местного самоуправления, т.к. в соответствии со статьей 8 Основ законодательства именно они непосредственно отвечают за организацию оказания СМП на соответствующих территориях.

Большое количество нормативных актов, регулирующих деятельность СМП, не означает отсутствие проблем в этой сфере. Несовершенство нормативной базы отмечалось не только представителями службы, но и признавалось государством - разработка новых нормативных актов была предусмотрена программами развития СМП [2; 3]. В действительности эти пункты программ остались невыполненными - были разработаны лишь некоторые стандарты оказания помощи. Акты, включающие перечень основных понятий, терминов, определений СМП, рекомендации по дифференциации поводов к вызову так и не были приняты. Сегодня общие нормы, регулирующие оказание медицинской помощи, не предусматривают особенностей деятельности в экстренных ситуациях. В свою очередь нормативные акты Минздравсоцразвития России, призванные заполнить этот пробел, недостаточно регламентируют работу сотрудника выездной бригады. В частности, Порядок оказания СМП [4] состоит всего из 37 пунктов, наполненных общими положениями, во многом дублирующими статьи Основ законодательства. Положения о враче выездной бригады, о фельдшере [5] хотя напрямую не регулируют деятельность работников, используются в качестве основы при разработке локальных нормативных актов в учреждениях. Положения также содержат общие нормы, но даже они недостаточно продуманы. Например, Положение о враче предусматривает право врача "разрешить родственникам сопровождение больного", а Положение о фельдшере не предусматривает, хотя, выполняя обязанности в составе фельдшерской бригады, фельдшер является ответственным за принятие решений. Буквальное прочтение данной нормы означает, что у фельдшера право брать сопровождающих отсутствует. Но такая ситуация не только нелогична, она вступает в противоречие с нормами Основ законодательства - в случаях, когда бригада работает с детьми или недееспособными гражданами, на любое медицинское вмешательство требуется согласие их законного представителя, а значит, сопровождение пациента необходимо.

В Положении предусмотрено право врача "в случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации предложить ему подтвердить отказ письменно в "Карте вызова". Аналогичное право также отсутствует у фельдшера. Кроме того, данная норма противоречит статье 33 Основ законодательства, которая предусматривает, что "отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником". Следовательно, оформление отказа в письменной форме - обязанность врача, а не право. Таким образом, приказ Минздрава, принятый через 6 лет после Основ законодательства, не соответствует им и заведомо создает излишнюю путаницу.

Анализ нормативных актов Минздравсоцразвития России (ранее - Минздрава) показывает, что наиболее удачно урегулирован вопрос отказа от госпитализации в документе, регулирующем оказание скорой психиатрической помощи [6]. Этим приказом не только решены организационные вопросы, но и даны методические рекомендации по организации работы бригад скорой психиатрической помощи, в которых уделено внимание и правовому регулированию. Для различных ситуаций, возникающих в работе, приведены конкретные примеры. Тем более удивительно, что для остальных бригад СМП аналогичных рекомендаций разработано не было, хотя приказ о них принимался позже.

Приведенные примеры иллюстрирует сложившееся отношение к правовому регулированию деятельности медицинских работников. Непроработанные, противоречивые нормы не только не могут установить для врача единый порядок действий, но и ставят его в уязвимое положение в случае обращения пациента с претензиями. Вместе с тем, по мнению А.П. Зильбера, специфика медицины критических состояний сама по себе способствует нарушению прав больных. Экстремальность ситуации исключает возможность выбора больным лечебного учреждения и врача (статьи 30, 58 Основ законодательства), делает невозможными консультации с другими специалистами (статья 30 Основ законодательства). Сокращение, а иногда и полное отсутствие психологического контакта невольно ведет к деперсонализации больного, когда он не воспринимается как личность, поэтому именно в медицине критических состояний есть опасность перехода на патерналистскую модель и невозможности реализовать права больного на участие в решении вопроса о характере и объеме интенсивной терапии (статьи 31-33 Основ законодательства) [7; 42-58].

Таким образом, федеральный уровень регулирования характеризуется отсутствием единого нормативного акта о службе СМП и наличием большого количества подзаконных актов. Законодательство о здравоохранении не выделяет особенностей работы экстренных служб. В свою очередь ведомственные нормативные акты, призванные заполнить этот пробел, недостаточно регламентируют работу сотрудника выездной бригады и одновременно содержат положения, противоречащие Основам законодательства, что может повлечь неосознанные нарушения со стороны работников.

Муниципальный уровень. Поскольку организация оказания СМП отнесена к полномочиям органов местного самоуправления, особый интерес представляют их акты. Не во всех муниципальных образованиях приняты акты о скорой помощи, а даже если приняты, то не всегда вносят вклад в регулирование ее деятельности. Всю совокупность проанализированных актов можно условно разделить на три категории:

1. Акты, дублирующие федеральные нормы или отсылающие к ним, принятые, в частности, в Оренбурге [8] и Нальчике [9]. Такие акты не добавляют ничего нового к уже существующим нормам, полностью воспроизводя положения Основ законодательства и приказов Минздравсоцразвития России.

2. Акты, устанавливающие правила вызова СМП, принятые в Архангельске [10], Уфе [11], Челябинске [12], Калининграде [13]. Эти акты определяют поводы к вызову, закрепляют актуальные для работников скорой помощи правила о том, что вызывающий должен назвать точный адрес и пути подъезда к месту происшествия, изолировать домашних животных, оказать содействие в транспортировке больного в автомобиль. Но в то же время они часто включают довольно сомнительные положения. Например, в Челябинске вызывающий обязан помочь поднести медицинскую сумку и аппаратуру [12]. Известно, что бригады СМП нередко подвергаются нападениям, поскольку работают с наркотическими средствами, и такая норма может способствовать хищениям. В правилах встречаются необоснованные ограничения для приема вызовов, например, запрет на прием вызовов от детей [13] или прием вызовов из пригородов только после доставки больных и пострадавших к магистральным дорогам [11].

3. Стандарты или административные регламенты по предоставлению муниципальной услуги, принятые в Ижевске [14] и Кургане [15]. Такие акты наиболее продуманы, характеризуются комплексным подходом к регулированию работы СМП. Они содержат перечень нормативных правовых актов, которые регулируют оказание скорой помощи, основные понятия, перечень используемых инструкций, требования к оказанию помощи (включая временные нормативы), ресурсное и кадровое обеспечение, порядок осуществления контроля. К сожалению, акты в форме стандартов или регламентов распространены мало.

Таким образом, регулирование работы СМП на муниципальном уровне различается в разных городах и районах и представляет собой набор вариантов от полного отсутствия норм муниципального уровня до разработки комплексных актов, разрешающих основные вопросы деятельности СМП с учетом местных условий. Однако в большинстве муниципальных образований содержанию нормативных актов о скорой помощи уделяется недостаточно внимания.

Локальный уровень. Поскольку персонал бригады СМП - работники по смыслу российского трудового законодательства, ее работа регулируется локальными нормативными актами организации, к которым относятся принимаемые на их уровне правила внутреннего трудового распорядка и инструкции о действиях в различных ситуациях, а также договорами между работниками и работодателем. Поскольку локальные нормативные акты и договоры разрабатываются непосредственно в организациях, они могут значительно отличаться по содержанию. Анализ локальных нормативных актов учреждений здравоохранения показал, что наибольшее внимание их содержанию уделяется в крупных городах, а также на самостоятельных станциях. Это можно объяснить тем, что станции являются учреждениями, занимающимися оказанием исключительно скорой помощи, поэтому они непосредственно сталкиваются со специфическими проблемами этой сферы. Отделения СМП, находящиеся в крупных городах, хотя и не обладают такими ресурсами, но имеют возможность обмениваться информацией и перенимать положительный опыт. Небольшие отделения в отдаленных районах лишены такой возможности и вынуждены опираться лишь на федеральные нормы. Часто они переносят в локальные нормативные акты нормы положений, утвержденных приказом Минздрава России от 26.03.1999 N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ", о качестве которых было сказано выше.

Причины нарушений действующих норм

Нормативно-правовое регулирование работы СМП несовершенно и имеет недостатки на всех уровнях. Нормативные акты содержат, с одной стороны, множество пробелов, которые создают проблемы в практической деятельности, с другой стороны - фактически невыполнимые требования. Для выяснения конкретных причин невыполнения норм законодательства было проведено исследование работы бригад, которое установило три основные причины нарушения норм:

1. Недостаток правовых знаний у работников. Нормативные акты о работе доступны 84% опрошенных, но более половины работников считают свои правовые знания недостаточными. Многие не знакомы с федеральными законами, руководствуются в работе только локальными нормативными актами.

2. Несоответствующие условия труда:

слабость норм и отсутствие специальных

правил для экстренных служб;

невыполнимые временные нормативы;

недостаток лекарственных средств;

недостаток персонала;

большой объем непрофильных вызовов;

неудовлетворительные бытовые условия на подстанциях и отделениях.

3. Отсутствие правовой защиты работников. На вопрос: "Защищены ли работники скорой помощи законом?" 88% опрошенных дали отрицательный ответ. Отсутствуют соглашения о взаимодействии с правоохранительными органами, на федеральном уровне не определены гарантии и компенсации, что приводит к их отсутствию на местах. Например, такова ситуация со страхованием жизни и здоровья, которое обязательно в соответствии со статьей 64 Основ законодательства, но размер и порядок такого страхования определяется учредителем, т.е. в случае со скорой помощью - органами местного самоуправления. Следовательно, сумма возмещения зависит не от рисков, которым подвергается работник, а от финансовых возможностей учредителя.

Возможные пути решения проблем

По результатам исследования можно предложить следующие меры по оптимизации нормативно-правового регулирования работы скорой помощи:

1. Разработка на федеральном уровне специального закона о службе скорой помощи (с обязательным привлечением представителей станций и отделений СМП). Закрепление в законе основных понятий и терминов СМП, конкретизация ее функций и задач, определение основных требований к оснащению и финансированию, предоставление работникам специального статуса и единых гарантий.

2. Создание на федеральном уровне нормативной основы взаимодействия с другими экстренными службами (соглашения с МВД, МЧС).

3. Изменение федеральных примерных положений о работниках с учетом требований федеральных законов и с привлечением опыта самостоятельных станций скорой помощи крупных городов.

4. Распространение практики регулирования работы СМП на муниципальном уровне в форме принятия стандартов или административных регламентов.

5. Повышение уровня правовых знаний персонала СМП путем включения соответствующих вопросов в программы повышения квалификации либо организации обучения силами самих учреждений.

6. Установление действенных механизмов контроля и обеспечения устранения нарушений в сфере создания условий работы СМП.

Литература

1. Данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Цит. по: Краснопольская И. "Скорую" - в реанимацию // Российская газета. - 2010. - 12 марта.

2. Постановление Правительства РФ от 30.07.1994 N 888 "О федеральной целевой программе "Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению РФ на 1995-1996 годы" / Электронный справочник "Система ГАРАНТ".

3. Приказ Минздрава России от 11.03.2003 N 93 "Об отраслевой программе "Скорая медицинская помощь" / Электронный справочник "Система ГАРАНТ".

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" / Электронный справочник "Систем ГАРАНТ".

5. Приказ Минздрава России от 26.03.1999 N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ" (с изм. от 24.11.2004) / Электронный справочник "Система ГАРАНТ".

6. Приказ Минздрава России от 08.04.1998 N 108 "О скорой психиатрической помощи" / Электронный справочник "Система ГАРАНТ".

7. Зильбер А.П. Этика и закон в медицине критических состояний. Этюды критической медицины. Т. 4. - Петрозаводск, 1998.

8. Решение Оренбургского городского совета от 26.08.2009 N 634 "Об утверждении Положения об организации оказания медицинской помощи в муниципальных медицинских учреждениях города Оренбурга".

9. Решение Нальчикского городского совета местного самоуправления от 12.12.2006 "Об утверждении Положения о порядке организации оказания скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов на территории городского округа Нальчик".

10. Постановление мэра города Архангельска от 25.07.2007 N 348 "Об утверждении Правил вызова скорой медицинской помощи на территории города Архангельска".

11. Постановление главы администрации города Уфы от 03.02.2004 N 450 "Об утверждении Правил вызова бригады скорой медицинской помощи в городе Уфе".

12. Решение Челябинской городской думы от 21.06.2005 N 4/14 "Об утверждении Правил вызова скорой медицинской помощи на территории города Челябинска".

13. Постановление мэра города Калининграда от 03.06.1996 N 1264 "О правилах вызова скорой медицинской помощи в городе Калининграде".

14. Постановление администрации города Ижевска от 26.06.2008 N 465/12 "Об утверждении Стандарта муниципальной услуги "Оказание скорой медицинской помощи".

15. Постановление администрации города Кургана от 06.04.2009 N 2835 "Об утверждении Административного регламента департамента социальной политики администрации города Кургана по предоставлению муниципальных услуг в сфере здравоохранения по оказанию скорой медицинской помощи населению города Кургана".

М.А. Коробенкова,

магистр социологии, главный правовой инспектор

Территориальной Санкт-Петербурга и Ленинградской

области организации профсоюза "Торговое единство"

"Главврач", N 11, ноябрь 2010 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) На момент выхода журнала приказом Минздравсоцразвития России от 02.08.2010 N 586н в Порядке оказания СМП внесены изменения.