Правовые проблемы страхования пациентов на случай причинения им вреда при оказании медицинской помощи (С.М. Ковалевский, "Главврач", N 11, ноябрь 2010 г.)

Правовые проблемы страхования пациентов на случай причинения им вреда при оказании медицинской помощи

Проблему правового регулирования возмещения вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи, нельзя назвать новой. Уже в статьях 215-223 Законов Хаммурапи (2-е тысячелетие до н.э.), регулирующих деятельность врача, есть нормы, посвященные возмещению такого вреда. При этом необходимо отметить, что, в отличие от современного российского законодательства и в полном соответствии с принципом справедливости, в этих законах одновременно с урегулированием проблемы возмещения вреда (компенсации отрицательных результатов врачебной деятельности) правовыми нормами той же юридической силы регулируются и положительные результаты этой деятельности - устанавливается конкретный размер платы за успешно проведенную операцию.

Это свидетельствует о четком понимании вавилонским законодателем того обстоятельства, что возложение на врача ответственности за отрицательные последствия его деятельности обязательно должно компенсироваться существованием у врача достаточно серьезных стимулов, в т.ч. материальных, гарантируемых силой государства. Действительно, в ином случае следует предполагать, например, наличие у любого врача качеств, присущих скорее святому, чем человеку. Однако известно, что лиц с такими качествами во все времена были единицы, и даже если бы все они становились врачами, это не могло бы удовлетворить кадровые потребности практического здравоохранения. Либо стоит предположить наличие у общества и государства права осуществлять принуждение, в т.ч. экономическое, к врачебному труду, что очевидным образом не может быть стимулом к тому, чтобы врач использовал все свои знания и способности для излечения больного. Подобные обстоятельства заставляют (если оставаться в сфере практики, а не уходить в область высокой теории) искать иные способы организации медицинской деятельности, в т.ч. установления баланса между негативной ответственностью врача и позитивными стимулами к надлежащему осуществлению им своей деятельности.

Прежде всего отметим: в том, чтобы врачи и иные медицинские работники существовали в нашем обществе и вели успешную деятельность, заинтересованы не только они сами, но и все общество в целом. В отсутствии же разумного баланса между возлагаемой на врача ответственностью за причинение вреда здоровью пациента и материальными либо иными стимулами осуществления им своей деятельности можно получить ситуацию, когда молодежь (да и не только молодежь) будет уходить из высоко рисковых направлений медицинской деятельности или вообще из медицинской профессии. Примеры тому есть и в России, и за рубежом. Вследствие такого развития событий граждане, особенно проживающие в сельских районах, будут в результате лишены возможности получать надлежащую медицинскую помощь, а конституционное право на получение такой помощи обесценится, чего допускать, если оставаться на правовых позициях, ни в коем случае нельзя.

Нынешняя Конституция РФ в статьях 7, 39 и 41 закрепила среди важнейших прав человека права на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также на обеспечение по болезни, инвалидности и в случае потери кормильца, провозгласила в качестве приоритетных направлений деятельности государства развитие системы социальных служб и установление гарантий социальной защиты прав человека. Применение мер ответственности к врачу, который оказывал медицинскую помощь, вследствие чего был причинен вред здоровью пациента, не должно осуществляться в таких формах, которые в конечном итоге могут воспрепятствовать реализации этого важнейшего конституционного права. Тем более что, как показывают современные российские и зарубежные исследования, в подавляющем большинстве случаев этот вред возникает не в результате виновных действий (бездействия) врача, а вследствие иных причин - в первую очередь, ненадлежащего состояния здравоохранения в стране в целом или в отдельном ее регионе (неукомплектованность медицинских учреждений персоналом, отсутствие необходимого оборудования, лекарственных средств и т.п.).

Наличие подобных причин возникновения вреда существенно затрудняет рассмотрение в суде дел о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента. Во многих случаях данный вред не может быть возмещен в режиме возложения ответственности за этот вред на врачей. Все это в совокупности препятствует формированию устойчивой судебной практики и взысканию возмещения, адекватного размеру причиненного вреда. В результате в существенной степени ограничиваются возможности пациента по возмещению вреда, возникшего вследствие оказания ему медицинской помощи, и его устранению (в частности, в проведении необходимого дорогостоящего лечения, которое трудно получить в обычном режиме бесплатной медицинской помощи и, что немаловажно, в разумное время).

В последнее время в российской прессе появляется множество статей и научных работ, авторы которых предлагают решить перечисленные выше проблемы путем введения обязательного страхования ответственности врачей и (или) медицинских учреждений, ссылаясь при этом на опыт ряда стран Запада. Вместе с тем в подавляющем большинстве этих стран в настоящее время говорят о неудачах и о негативном, а не позитивном влиянии такого страхования на систему здравоохранения, призывая к реформе правового регулирования отношений по возмещению вреда (к так называемой "деликтной реформе"). Неустойчивость судебной практики по делам о возмещении вреда, причиненного при оказании медицинской помощи, которая имеет место и в этих странах, заставляет страховые компании повышать цены за страхование ответственности врачей, чтобы покрывать подобную неопределенность. Во многих случаях, несмотря на бытующее повсеместно мнение о том, что страховые компании готовы брать на себя за плату любые риски, ряд из этих компаний уходит с рынка страхования ответственности врачей самостоятельно или вследствие банкротства ввиду невыгодности для них такого страхования (что-то подобное мы сейчас наблюдаем в России в сфере обязательного страхования автогражданской ответственности). В результате попытки в рамках единого экономико-правового механизма тем или иным образом имущественно "наказать" нерадивого врача или медицинское учреждение, возложив на них бремя уплаты повышенных взносов по страхованию ответственности, и одновременно с этим компенсировать в достаточных объемах вред, причиненный пациенту при оказании медицинской помощи, в значительном числе случаев не могут быть успешными. Более того, они могут стать, как уже говорилось выше, разрушительными для всей системы здравоохранения. Низкая эффективность данного вида страхования обусловлена также и тем, что большинство страховщиков осуществляют страховые выплаты лишь на основании решения суда, исключая несудебный способ урегулирования.

Однако, как представляется, существует и иной, разумный и сбалансированный выход из сложившейся ситуации. Его подсказывает опыт введения в странах Запада и дореволюционной России в конце XIX - начале XX века обязательного страхования от несчастных случаев на производстве. Сначала вред, причиненный работнику реализацией таких рисков, пытались покрывать в рамках обычного страхования ответственности работодателя. Однако не всякий вред, причиненный работнику на производстве, имел своей причиной действия (бездействие) работодателя. Это (даже в условиях возложения на работодателя законом "безвиновной" ответственности) во многих случаях приводило к тому, что вред, причиненный работнику на производстве, оставался в рамках такого страхования непокрытым, и работники-инвалиды попадали в бедственное имущественное положение. Ситуация усложнялась и тем, что практика судов по возложению ответственности за причиненный вред на работодателя была неустойчивой. Все это потребовало модификации указанного страхования, вследствие чего была законодательно введена обязательность страхования не ответственности работодателя, а страхования от несчастных случаев на производстве - страхования от любых случаев причинения вреда на производстве, независимо от того, что являлось их причиной. При этом работодатель остался и в этом страховании единственным лицом, которое было обязано уплачивать страховые взносы. В результате социальная проблема была решена и работники-потерпевшие стали получать компенсации, позволяющие им достаточно достойно существовать.

Как представляется, если в качестве основной задачи страхования рассматривать не "наказание врача рублем", а возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью пациента (т.е. если основной фигурой в страховании будет пациент), то законодатель должен ввести не обязательное страхование ответственности врачей, а обязательное страхование пациентов от несчастных случаев при оказании им медицинской помощи. В рамках такого страхования пациент будет получать возмещение в любых случаях причинения ему вреда при оказании медицинской помощи, а не только в тех относительно редких случаях, когда вред является следствием виновных действий (бездействия) конкретных врачей. Что же касается страхователя, то таким страхователем должно являться все общество ввиду очевидного наличия у общества интереса как в социальной защите пациента-потерпевшего, так и в надлежащем состоянии и функционировании системы оказания медицинской помощи, составной частью которой, вне всякого сомнения, должно быть возмещение вреда, причиненного пациенту при оказании такой помощи.

В ряде стран, например, в Новой Зеландии, такое страхование уже существует. Согласно новозеландской модели страхования взносы уплачиваются частнопрактикующими врачами медицинским организациям. Однако такая модель представляется малопривлекательной, т.к. зачастую медицинские учреждения ввиду малой вероятности подобных случаев не слишком заинтересованы в уплате страховых взносов.

Более правильным, с нашей точки зрения, представляется схема, когда на соответствующее страхование должна идти определенная часть страховых взносов, уплачиваемых на обязательное медицинское страхование. В настоящее время размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование законодательно повышается, что придает реальность вышеуказанным предложениям.

Страхование пациентов от несчастных случаев при оказании медицинской помощи будет обеспечивать реализацию конституционного принципа высшей ценности прав и свобод граждан. При этом введение такого страхования не означает и не может означать, что врач или иной медицинский работник, ненадлежащим образом исполняющий свои профессиональные функции, останется безнаказанным. Существует возможность осуществления профессионального, лицензионного, санитарно-эпидемического и иного предусмотренного законом контроля за медицинской деятельностью, а также возможность применения сопутствующей этим видам контроля административной и трудо-правовой ответственности, число видов которой и объем в ряде случаев не только можно, но и, как представляется, нужно увеличить. Ситуацию можно исправить и при реализации превентивных мероприятий. Однако проблема ответственности врача должна решаться отдельно и не связываться, и уж тем более не препятствовать решению проблемы возмещения пациенту вреда, возникшего при оказании медицинской помощи.

С.М. Ковалевский,

канд. юр. наук, доцент юридического факультета

Санкт-Петербургского филиала ГУ "Высшая школа экономики"

"Главврач", N 11, ноябрь 2010 г.