Юридическое значение согласия пациента на медицинское вмешательство, повлекшее его гибель или тяжкие увечья (В.Н. Флоря, "Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2010 г.)

Юридическое значение согласия пациента на медицинское вмешательство,
повлекшее его гибель или тяжкие увечья

В статье рассматриваются проблемы получения письменного информированного добровольного согласия пациента на медицинское, в том числе хирургическое, вмешательство в ряде стран (США, Россия, Румыния, Молдова).

Статья 27 Закона Республики Молдова о здравоохранении от 28 марта 1995 г. закрепляет право пациента на информацию о медицинских процедурах, которые он проходит, об их возможном риске и лечебном эффекте, об альтернативных методах, о диагнозе, прогнозе и ходе лечения, о профилактических рекомендациях. Эту информацию пациент вправе получить в письменном виде. Однако это право пациента нарушается практически во всех лечебно-профилактических учреждениях республики. И понятно, почему. Правдивое информирование пациента о смертельном риске предстоящей плановой операции привело бы к тому, что пациенты отказывались бы от них, а врачам, оставшимся без пациентов, пришлось бы менять профессию.

А как подходят к этому американские врачи? В соответствии с законодательством и принятыми профессиональными нормами больной, дающий письменное согласие на проведение лечебно-диагностических мероприятий, должен:

- быть способным принимать решения;

- обладать достаточной для принятия решения информацией;

- быть свободным в принятии решения.

Больной должен обладать достаточным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сообщить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни*(1).

По нашему мнению, полностью осмыслить риск предстоящего лечения способен только сам лечащий врач, у которого за длительный период времени уже случались трагические исходы. Кроме того, он знаком или должен быть знаком с лечебной практикой в своей области, как отечественной, так и зарубежной. И правильно поступают те врачи, которые, зная о смертельном риске предстоящей операции, о своих ограниченных возможностях, отказываются от ее проведения, ищут альтернативные методы лечения или советуют пациентам обратиться к зарубежным, более опытным, врачам. Этим они оказывают пациенту огромную услугу, фактически спасая ему жизнь.

Решение вопроса о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта. Первоначально применялся профессионально-ориентированной подход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека: врач обязан сообщать все, что хотел бы знать оказавшийся на месте больного "рассудительный человек".

Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требующий предоставления всех сведений, которые тот хочет получить. Информация, вероятно, должна дифференцироваться и в зависимости от того, о каком пациенте идет речь: о пациенте - медицинском работнике, хорошо осведомленном о характере заболевания и наиболее эффективных методах лечения, о пациенте, неоднократно перенесшем хирургические операции, или о пациенте, впервые обратившемся за медицинской помощью, о пациенте-подростке.

Необходимая для больного информация должна включать следующие обязательные сведения:

- обоснование лечения: прогноз в случае его отсутствия, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;

- основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

- основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;

- обсуждение альтернативных лечебных методов.

Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно ею пользоваться и свободно принимать решения.

Многие больные и врачи - не хирурги - настороженно относятся к операциям, независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов, как смерть на операционном столе или тромбоэмболия легочной артерии в послеоперационном периоде, может побудить больного к отказу от операции. Всем известен эффект наполовину пустого, наполовину полного стакана: врач может подчеркивать либо 5%-ную вероятность смерти, либо 95%-ную вероятность выживания. От того, что именно он выделит, во многом зависит решение больного.

Итак, процесс выработки тактики лечения включает в себя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработку врачебных рекомендаций и получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий*(2).

Говоря о взаимоотношениях врача и больного, Р. Ригельман некоторых пациентов, настойчиво добивающихся возмещения материального и морального ущерба от некачественного врачевания, называет сутяжными, с чем мы не можем согласиться. Наоборот, это свидетельствует о высоком правосознании американцев, об их высоком доверии к правосудию и умении отстоять свои нарушенные права. Автор сообщает интересную информацию, как это происходит на практике. В последние годы судебные иски по поводу неправильного лечения настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию, причем финансовые претензии к ним неуклонно растут. Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений - безупречная документация, письменное согласие больного на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них*(3).

Мы не можем согласиться с тем, что письменное согласие пациента на проведение плановой смертельно опасной операции с тяжкими последствиями освобождает врача от ответственности. Ведь в Америке тот же "доктор смерть" Джек Кеворкян за убийство пациентов с их согласия был приговорен к длительному сроку лишения свободы. По нашему мнению, письменное согласие пациента на операцию имеет большое значение для предупреждения врачебных ошибок, небрежности, преступлений. Хорошо информированный пациент о возможных осложнениях и гибели вследствие предстоящей операции просто от нее откажется. Большее значение для предупреждения врачебных преступлений имеет не письменное согласие пациента, с помощью которого врачи снимают с себя ответственность за тяжкие последствия медицинского вмешательства, а заключение письменного договора между пациентом (его родственниками), с одной стороны, и врачом, медицинским учреждением - с другой, с изложением всех прав, обязанностей и ответственности сторон за качество и последствия медицинского вмешательства.

Или - согласиться с ускоренным внесудебным порядком возмещения ущерба, что значительно сократит и число конфликтов, возникающих между пациентами и врачами по поводу ненадлежащего лечения. И еще самое важное для врача - это сказать правду самому себе, т.е. признаться в своих недостатках и определить пределы возможностей. "В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все задачи подряд. Однако, если его самомнение чересчур велико, задачи слишком многочисленны, а способности распределять силы и время недостаточны, начинается процесс истощения. У врача появляется чувство, что его используют, он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботится о деньгах, а временами ищет забвения в наркотиках и алкоголе"*(4).

Термин "информированное согласие" возник как реакция мировой общественности на злодеяния нацистских медиков во второй половине 40-х годов XX в. (1941-1945). О злодеяниях медиков в сталинских лагерях, где также были умерщвлены миллионы, история умалчивает.

На распространение термина "информированное согласие" повлиял судебный иск М. Сальго против Стэнфордского университета (США, 1957). Пациент, парализованный в результате транслюмбальной аортографии, выиграл данный процесс. В суде выяснилось, что если бы больной был информирован о возможности такого осложнения, то он не дал бы согласия на проведение аортографии.

В России (да и в Молдове тоже) многие пациенты (до 60%, по данным различных исследователей) не стремятся использовать предоставленное им право на получение информации о медицинском вмешательстве, а полагаются на знания, умения, навыки и профессионализм врача. Это свидетельствует о правовой безграмотности многих граждан, и этим объясняется то, что граждане стран СНГ, в отличие от американских, намного реже обращаются в суд для защиты своих прав. Это, в свою очередь, создает более комфортные условия для работы врачей в странах СНГ, для безбоязненного экспериментирования и рискованных хирургических операций, за результаты которых они никакой ответственности не несут.

Предоставляемая медиком информация должна содержать сведения о: состоянии здоровья пациента; результатах проведенного обследования; диагнозе заболевания; цели медицинского вмешательства, его продолжительности; прогнозе заболевания с лечением и без него; последствиях медицинского вмешательства; существующих методах лечения данного заболевания; риске предстоящего медицинского вмешательства; правах пациента и основных способах защиты*(6).

Вопросы получения письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство исследуются и в статье О.Ю. Гудушиной и Ю.И. Тарасова, опубликованной в журнале "Медицинское право" N 1 за 2004 г.*(5) Авторы также отмечают, что многие врачи считают, что ни к чему не только письменно оформлять согласие пациента на медицинское вмешательство, но и вообще информировать его о состоянии здоровья и необходимых медицинских манипуляциях. Эти безграмотные в правовых вопросах врачи уже 10 лет ежедневно нарушают права пациента, и только в силу правовой безграмотности пациентов они ни разу не оказались на стороне ответчиков в суде, тогда как в Америке, как уже отмечалось, большинство врачей подвергаются судебному преследованию.

К положительным моментам письменного информированного согласия пациентов авторы относят следующее:

1. Повышается уровень ответственности врача, подход врача к исполнению своих обязанностей, в том числе и чисто врачебных, становится более серьезным.

2. Письменная форма согласия пациента на медицинское вмешательство - это не только доказательство в суде против необоснованных исков о возмещении вреда здоровью, но и своеобразная профилактика таких исков: информированный пациент не чувствует себя обманутым.

3. Если вред здоровью пациента в результате оказания медицинской услуги все-таки причинен, то и в этом случае основание для возмещения вреда не бесспорно: согласно ст. 1064 Гражданского кодекса РФ в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

Аналогичная норма содержится и в ст. 1398 ГК РМ. Часть четвертая этой статьи предусматривает, что "вред не подлежит возмещению, если он причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя не нарушают нормы этики и морали".

Представляется, что авторы не совсем правильно понимают значение письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. Оно прежде всего имеет целью защиту жизни и здоровья пациента от врачебных преступлений, смертельно опасных медицинских вмешательств, без которых пациент может прожить еще долгие годы, а опасное медицинское вмешательство приведет к его гибели.

По нашему мнению, пациент должен быть проинформирован не только о характере своего заболевания и методах лечения, но и о том, кому он доверяет свою жизнь и здоровье, какова квалификация врача, как часто в его практике встречались трагические исходы и другие сведения. Повторяем, что письменное информирование пациента имеет целью охрану его жизни и здоровья, а не защиту врачей от необоснованных исков и от обязанности возместить ущерб, причиненный жизни и здоровью пациента.

Кроме того, причинитель вреда не всегда освобождается от ответственности, даже если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего. Скажем, за уклонение от призыва на срочную военную службу путем членовредительства, если телесные повреждения причинил врач даже по просьбе призывника, он все равно будет привлечен к уголовной ответственности как соучастник в преступлении (ст. 353 УК РМ). Убийство потерпевшего по его просьбе также влечет уголовную ответственность. О.Ю. Гудушина, Ю.И. Тарасов и другие авторы, придерживающиеся аналогичною мнения, ошибочно полагают, что письменное информированное согласие пациента в случае его гибели или тяжких увечий полностью освобождают врача от всякой ответственности и позволяет перекладывать вину за его гибель на самого пациента. Ведь с самого начала пациент не просит врачей лишать его жизни, а просит помощи в выздоровлении.

Среди отрицательных моментов вышеуказанные авторы отмечают, что зачастую подход к оформлению согласия пациента является формальным: после приема или перед исследованием врач просит пациента расписаться, а он даже не понимает, за что. Далее они правильно указывают, что если пациент имеет право на что-либо, то всегда существует обязанность данное право не ущемлять. Если пациент имеет право на охрану здоровья, то врач в первую очередь должен позаботиться об этом, а не о том, как уйти от ответственности в случае гибели пациента из-за поспешной, непродуманной, плохо подготовленной, неквалифицированной операции или занесенной ему внутри госпитальной инфекции.

Мы согласны с выводами авторов о том, что:

1. Подавляющее большинство пациентов безграмотно в правовом отношении, наличие и содержание их прав, предусмотренных законом, им неизвестно, вследствие чего данные права ими не реализуются.

2. Многие врачи, даже будучи осведомленными о правах пациента, не стремятся исполнять свои, корреспондирующие данным правам, обязанности.

3. Задача руководителя медицинской организации - обеспечить режим законности, соблюдения прав пациента в организации*(6).

Существующее положение можно изменить к лучшему, если органы прокуратуры, другие правоохранительные органы, независимая судебно-медицинская экспертиза, Министерство здравоохранения, парламентские комиссии, неправительственные правозащитные организации будут уделять больше внимания защите жизни, здоровья других законных прав и интересов всех граждан вообще и пациентов в частности.

В настоящее время, к сожалению, государственные органы и неправительственные организации больше проявляют заботу о соблюдении прав подозреваемых в совершении преступлений, задержанных, арестованных, осужденных, которые вправе иметь адвоката и получить квалифицированную юридическую помощь, чем прав законопослушных граждан, пациентов, которые нередко находятся в беспомощном состоянии, запуганы, введены в заблуждение врачом и без адвоката находятся в полном неведении того, как этот врач распорядится их жизнью и здоровьем. Ранее мы уже отметили, что суды в Республике Молдова при назначении наказания за врачебные преступления, как правило, выносят приговор, не связанный с лишением свободы. При этом не учитываются в качестве отягчающего обстоятельства совершение преступления в отношении малолетних, престарелых, тяжелобольных, находящихся в беспомощном состоянии (п.т "е" ст. 77 УК РМ) и другие обстоятельства, отягчающие ответственность.

Полагаем также, что добровольное страхование жизни и здоровья пациента перед смертельно опасной операцией сдержало бы многих слишком самоуверенных горе-эскулапов от поспешного, непродуманного хирургического вмешательства. Некоторые "двоечники со скальпелем", вымогатели, "оборотни в белых халатах" и молодые ученые-медики и юристы, не имеющие никакого практического опыта в раскрытии, расследовании и предупреждении врачебных преступлений, ошибочно полагают, что согласие пациента, его родственников на проведение плановой, смертельно опасной операции с повышенной опасностью освобождает врача от юридической ответственности в случае гибели или тяжких увечий пациента в результате неквалифицированного медицинского вмешательства.

В их действиях имеются элементы мошенничества. Они завлекают пациента на операционный стол обманом, уговорами, посулами, обещаниями его полного выздоровления, подкрепляя их различными среднестатистическими данными, демонстрацией своих научных, почетных дипломов, выздоровевших пациентов, а когда пациент погибает или остается калекой, они оправдывают совершенное им преступление тем, что пациент дал письменное согласие на операцию.

Вчерашние выпускники медицинских и юридических вузов, делающие первые шаги в науке, с серьезным видом предупреждают и советуют врачам-недоучкам: добейтесь письменного согласия на медицинское вмешательство, и тогда вы избежите любой ответственности за гибель или тяжкие увечья пациента. На самом же деле согласие пациента означает его безграничную наивную веру в возможности отечественной медицины, в человеческие и профессиональные качества врача, которому он доверяет свою жизнь и здоровье, о его готовности пройти через все муки ада, лишь бы избавиться от недуга, о его отчаянии и одновременно смелости и мужестве.

При этом любой недобросовестный врач из корыстных, карьеристских или иных низменных побуждений может воспользоваться неосведомленностью пациента о смертельном риске предстоящего вмешательства, убедить его в крайней необходимости, срочности, неизбежности операции, солгав пациенту, что альтернативные методы лечения в данном случае невозможны, что полное исцеление может принести только плановая операция, без которой пациент умрет чуть ли не на следующий день.

В действительности само название операции "плановая" означает, что она и не срочная, и не неизбежная, что ее можно провести и сегодня, и через полгода-год, или вообще можно обойтись без нее, прибегнув к альтернативным методам лечения.

Таким образом, согласие пациента на смертельно опасное медицинское вмешательство вовсе не означает его согласие умереть с помощью врача и не освобождает последнего от юридической ответственности в случае неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи.

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство имеет целью предупреждение врачебных преступлений, а не освобождение виновных медицинских работников от ответственности в случае их совершения.

В этом контексте весьма важными и актуальными являются разъяснения члена-корреспондента РАМН, профессора Ю.Д. Сергеева и доктора медицинских наук Ю.В. Бисюка, с учетом которых в медицинской практике можно предотвратить многие врачебные преступления, спасти жизни многих пациентов. "Необходимо помнить, что получение информированного добровольного согласия пациента - это всего лишь реализация его права, закрепленного законодательно. Необходимо отбросить все иллюзии относительно освобождения от какой-либо юридической ответственности медицинского персонала при получении такого рода "индульгенции" со стороны пациента. При установлении в действиях работников ЛПУ, независимо от его формы собственности, признаков составов преступлений, наличие "добровольного согласия" пациента на "всевозможные" осложнения не будет основанием для прекращения уголовного преследования"*(7).

Литература

1. Алексеев П.В., Панин А.В. Философия: учебник. 2-е изд. М.: Проспект, 1997. С. 568.

2. Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М.: Юридическая литература, 1970.

3. Глушков В.А. Ответственность за преступление в области здравоохранения. К.: Вища школа, 1987.

4. Гриншпун Э.И. , Иванов В.М., Татар Г.В. Право человека на жизнь. Кишинев: Изд-во Свободного международного университета, 1999. С. 394.

5. Дебейки М., Готто А. Новая жизнь сердца. М.: Медицина, 1998.

6. Здравомыслов Б.В. Уголовное право Российской Федерации. Общая часть. М.: Юрист, 1996.

7. Кудрявцев В.Н. Избранные труды по социальным наукам: в 3 т. М.: Наука, 2002.

8. Леонтьев О.В. Медицинская помощь: права пациента. СПб.: Невский Проспект, 2002. С. 160.

9. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л.: Медицина, 1966.

10. Рапопорт Я.Л. На рубеже двух эпох. Дело врачей 1953 г. М.: Книга, 1988.

11. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М.: Изд-во "Практика", 1994.

12. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия. Товарищество научных изданий КМК, 2008. 399 с.

13. Сергеев Ю.Д., Григорьев И.Ю., Григорьев Ю.И. Юридические основы деятельности врача. Учебное пособие в схемах и определениях / под ред. чл.-корр. РАМН Ю.Д. Сергеева. М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2006. 258 с. / Об уголовной ответственности медицинских работников. С. 161-195.

14. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001. С. 288.

15. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: Изд-во "ГЭОТАР-Медиа", 2007. 312 с.

16. Сергеев Ю.Д. Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса по медицинскому праву). Т. I. Россия - Москва, 25-27 июня, 2003 г.

17. Тихомирова М.Ю. Юридическая энциклопедия. М., 1998. С. 525.

18. Томилин В.В. Судебная медицина: учебник для вузов. М.: Издательская группа ИНФРА М-Норма, 1996. С. 317-328.

19. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. М., 1993.

В.Н. Флоря,

доктор права, Академия МВД Республики Молдова

"Медицинское право", N 5, сентябрь-октябрь 2010 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М.: Изд-во "Практика", 1994. С. 121-125.

*(2) Ригельман Р. Указ. соч. С. 129-131.

*(3) Там же. С. 129-171.

*(4) Цитируется по: Р. Ригельман. Указ. соч. С. 181-182.

*(5) Гудушина О.Ю., Тарасов Ю.И. Проблемы оформления добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство // Медицинское право. 2004. N 1 (5). С. 41-44.

*(6) Гудушина О.Ю., Тарасов Ю.И. Указ. раб. С. 43-44.

*(7) Сергеев Ю.Д., Ю.В. Бисюк. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты). Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия. Товарищество научных изданий КМК, 2008. С. 26-27.