Государственно-частные партнерства в здравоохранении: эффективные решения (В.М. Цлаф, "Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2010 г.)

Государственно-частные партнерства в здравоохранении: эффективные решения

Здравоохранение как система деятельностей включает две подсистемы: государственно-муниципальную, относящуюся к социальной сфере государства, и частную, относящуюся к экономической системе. При этом под социальной сферой мы понимаем совокупность деятельностей, обеспечивающую, во-первых, реализацию гражданами их прав, гарантированных Конституцией РФ: на охрану здоровья, образование, социальное обеспечение и иных гарантированных государством прав, - не связанных с осуществлением в данный момент трудовой или предпринимательской деятельности, и, во-вторых, воспроизводство социальных отношений. Экономическая система решает задачи создания добавленной стоимости, лежащей в основе жизнедеятельности общества, в том числе, и в основе обеспечения социальной сферы через налогово-бюджетную систему. Частная подсистема здравоохранения, отнесенная нами к экономической системе, решает, безусловно, и задачу реализации права граждан на охрану здоровья (и в этом состоит миссия любой частной медицинской организации), однако в практической плоскости эта задача является для данной подсистемы лишь средством получения определенных экономических результатов. Всякое иное толкование частной подсистемы здравоохранения будет очевидным образом затушевывать тот факт, что, не имея государственного или муниципального финансирования или субсидирования, частное здравоохранение не только "желает", но и вынуждено ставить целью получение экономического результата - как необходимого условия выживания и, следовательно, ставить эту цель на первое место.

Частные медицинские организации действуют в условиях конкуренции как друг с другом, так и с государственно-муниципальной подсистемой здравоохранения (в составе этой многофункциональной подсистемы мы в настоящей работе выделяем только лечебно-профилактические учреждения). Условиями конкурентоспособности частной медицинской организации являются как оказание медицинских услуг высокого качества, так и эффективное использование ресурсов, в первую очередь, финансовых и кадровых. Следствием этого является достаточно высокий уровень финансового менеджмента и управления персоналом, в том числе, эффективность систем стимулирования персонала к высокопроизводительному профессиональному труду и развитию, оптимизация деловых процессов и другие характеристики, свойственные коммерческим организациям. Общепризнано, что уровень общего и финансового менеджмента, управления персоналом, производительность труда работников и иные экономико-управленческие показатели в частных медицинских организациях, как правило, выше, чем в государственных и муниципальных, не работающих в конкурентной среде и при этом имеющих множество институциональных и социокультурных ограничений.

Возможно, сказанное более соответствует некоторому идеализированному, чем реальному состоянию современного российского медицинского бизнеса - как и бизнеса во всех прочих отраслях, если говорить не об отдельных "ведущих" организациях, а "в среднем". Однако и теория, и зарубежный опыт показывают, что частные медицинские организации обгоняют государственно-муниципальную подсистему здравоохранения по эффективности управления - в том числе, и по эффективности использования столь дефицитных в здравоохранении финансовых и кадровых ресурсов, и по качеству медицинских услуг.

Сказанное определяет возникновение идеи использовать частные организации в государственно-муниципальной системе в качестве партнеров, исполняющих определенные функции, замещая или дополняя государственные или муниципальные организации, - создавать государственно-частные партнерства (ГЧП)*(1).

Целесообразность создания государственно-частных партнерств (ГЧП) в здравоохранении многократно обсуждалась (см., в частности, "Менеджер здравоохранения" NN 2-4, 2009, N 4, 2010, а также полностью посвященный этому вопросу номер журнала "Управление здравоохранением" N 1(26), 2010) и в принципе, видимо, уже не подлежит сомнению. Однако вопросы об эффективных формах организации ГЧП и построении систем управления партнерствами еще далеко не решены.

Частный бизнес может выполнять одну из трех ролей во взаимодействии с государством в здравоохранении:

- контрагент (аутсорсер) - лицо, выполняющее функции исполнителя медицинских услуг (или производителя товаров, услуг, работ для медицинских нужд) по заказу и за счет государства; контрагент получает компенсацию издержек, связанных с исполнением социально значимых функций, но не может использовать государственный ресурс для извлечения прибыли посредством предпринимательской деятельности;

- спонсор - лицо, осуществляющее благотворительную деятельность, добавляя собственный ресурс к государственному ресурсу, передаваемому государством гражданам в качестве социального трансферта - бесплатных услуг в сфере охраны здоровья; спонсор не выступает в роли исполнителя услуг по охране здоровья, но претендует на частичное замещение государства в роли субъекта, обеспечивающего реализацию гражданами прав, гарантированных Конституцией РФ;

- партнер - лицо, выступающее в роли исполнителя / соисполнителя медицинских услуг, соединяя ресурсы государства с собственными ресурсами так, что достижение социального результата, необходимого государству, сочетается с получением дополнительной прибыли партнером. Если государство и бизнес - партнеры, то каждый делает свое дело, повышая эффективность друг друга.

Именно в последнем случае мы говорим о создании ГЧП.

Не отрицая полезности использования частного бизнеса в качестве аутсорсера (что в организационном и правовом отношениях существенно проще и менее затратно, чем организация партнерства, и позволяет легче сменить исполнителя при возникновении к нему претензий), в данной статье мы остановимся именно на партнерстве как наиболее перспективной в функциональном отношении форме взаимодействия. Рассматривая ниже задачи, для решения которых предлагается привлекать частных партнеров, мы не предлагаем создавать ГЧП в тех случаях, когда можно обойтись иными формами. Так, для предусмотренных Программой реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" на 2009-2012 годы [1] задач снижения уровня злоупотребления алкоголем и снижения распространенности табакокурения среди населения (направление - формирование здорового образа жизни) ГЧП создавать не следует, достаточно при необходимости привлекать частные PR-агентства в разных регионах Российской Федерации на основе государственных контрактов (т.е. в качестве аутсорсеров); для поставленной в том же документе задачи совершенствования службы крови привлечение частного бизнеса, с нашей точки зрения, вообще излишне. Другое дело - задачи, перечисленные ниже в таблице 1, при решении которых частный партнер будет полезен для повышения эффективности использования государственных и муниципальных ресурсов, а форма партнерства позволит легче наладить единую систему учета и координации выполняемых государством и бизнесом работ при скрининге, проведении диспансеризации, реализации других форм профилактики, лечении заболеваний и травм.

Таблица 1

Рекомендации по созданию государственно-частных партнерств для выполнения задач Программы реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" на 2009-2012 гг.

Направления и задачи Программы	Содержание деятельности по созданию ГЧП	Цели создания ГЧП
Развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний: 1) увеличение доли граждан, участвующих в программах диспансеризации; 2) активное выявление на ранних стадиях и эффективное лечение заболеваний, формирующих основные причины смертности и инвалидности населения; 3) улучшение вакцинопрофилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний: снижение заболеваемости острым гепатитом В, краснухой, гриппом, корью; охват полным курсом профилактики ВИЧ беременных женщин; снижение смертности от туберкулеза, охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез	Создание "мелкоячеистой" сети государственно-частных лечебно-профилактических учреждений поликлинического типа, амбулаторий врачей общей практики, женских консультаций, клинико-диагностических и рентгенодиагностических лабораторий и процедурных кабинетов	Повышение территориальной доступности лечебно-профилактических учреждений для населения; улучшение условий для лечебно-профилактической работы врачей с населением на дому. Оснащение лечебно-профилактических учреждений современным оборудованием и медицинской техникой, создающими возможности внедрения инновационных технологий. Внедрение современных информационных технологий учета и анализа профилактической и лечебной деятельности.
Повышение доступности и качества специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи: 1) совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями - снижение заболеваемости острыми сосудистыми нарушениями головного мозга на фоне артериальной гипертонии, смертности от цереброваскулярной болезни и от ишемической болезни сердца; 2) совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, снижение смертности от транспортных травм всех видов; 3) совершенствование организации онкологической помощи населению - снижение смертности от новообразований (в том числе, злокачественных); 4) повышение доступности и качества оказываемой населению высокотехнологичной медицинской помощи	Создание государственно-частных лечебно-профилактических учреждений стационарного типа, в том числе, стационаров экстренной помощи, организаций скорой медицинской помощи, оснащенных современными оборудованием и технологиями, реабилитационных организаций	Обеспечение доступности медицинских услуг высокого качества, свойственного частным клиникам, для малообеспеченных граждан. Оснащение медицинских учреждений современным оборудованием и медицинской техникой, создающими возможности внедрения инновационных технологий. Повышение оперативности оказания скорой медицинской помощи, расширение спектра оказываемых скорой помощью медицинских услуг. Повышение эффективности послестационарной реабилитации.
Повышение доступности и качества медицинской помощи матерям и детям - охват новорожденных аудиологическим и неонатальным скринингом, снижение младенческой и материнской смертности	Создание сети государственно-частных консультационно-диагностических центров и лабораторий, женских консультаций, организаций родовспоможения и перинатальной медицины	Повышение доступности, технико-технологической оснащенности и, соответственно, эффективности лечебно-профилактического обслуживания матерей и детей

В целом, при определении целесообразности создания ГЧП необходимо анализировать, во-первых, возможность привлечения бизнеса к решению тех или иных задач здравоохранения, во-вторых, целесообразность привлечения его к решению этих задач и, в-третьих, целесообразность привлечения бизнеса именно в качестве партнера, а не подрядчика и не спонсора.

На основании анализа, приведенного в работе [2], можно сделать вывод, что привлечение бизнеса к решению социальных задач в качестве партнера возможно лишь в том случае, если, оказывая какие-либо услуги населению на бесплатной или льготной основе, бизнес может оказывать на коммерческой основе такие же услуги, или услуги, производство которых базируется на использовании тех же инвестиций. Активизация бизнеса в качестве спонсора возможна, в первую очередь, по направлениям, представляющим интерес для организации PR-кампаний коммерческих фирм.

Целесообразность создания ГЧП определяется предполагаемой эффективностью (см. ниже) и составом функциональных комплексов, выполнение которых возлагается на ГЧП. Государственно-частное партнерство, в отличие от аутсорсинга, отличается полифункциональностью. Кроме того, основным источником финансирования социально-значимой деятельности в ГЧП являются доходы от коммерческой деятельности партнерства. Например, анализ целесообразности создания государственно-частных аптек для обеспечения лекарствами государственных и муниципальных медицинских учреждений - стационаров и обеспечения на льготных условиях определенных слоев населения показывает, что эту работу могут выполнять частные аптеки (привлечение бизнеса возможно), но не в партнерстве с государственными организациями, а самостоятельно по государственному заказу, размещенному на конкурсной основе. Другое дело - оказание медицинских услуг в стационаре, когда ставится цель сделать доступным для малообеспеченных граждан тот повышенный уровень медицинского и бытового обслуживания, который свойственен платным частным клиникам. В этом случае мы имеем дело с целым комплексом функций, а доплаты до коммерческого уровня цен будут разорительны для бюджета (в том числе, для бюджета ОМС), и единственный способ решения задачи - помочь частному партнеру самому зарабатывать больший доход путем оказания платных медицинских или иных услуг, но взамен получить льготные или бесплатные услуги для оговоренной категории пациентов. Именно в таких случаях государственно-частное партнерство будет эффективным.

Для применения в здравоохранении перспективны следующие формы организации ГЧП:

- передача частному партнеру в концессию объектов государственной / муниципальной собственности (недвижимого имущества) в целях строительства, ремонта, оснащения медицинских учреждений и дальнейшей эксплуатации - оказания платных медицинских услуг в течение определенного срока для достижения окупаемости инвестиций и получения прибыли, которая и составляет интерес частного партнера, одновременно с оказанием таких же услуг на бесплатной или льготной основе (в том числе, в системе ОМС), что составляет интерес государства / муниципалитета;

- создание коммерческой организации (общества с ограниченной ответственностью, акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) для оказания услуг в сфере здравоохранения (главным образом, в инфраструктуре медицинских учреждений);

- создание двухуровневой структуры: управляющей компании (в форме коммерческой организации - акционерного общества с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала) и группы ее дочерних коммерческих и некоммерческих организаций, в числе которых некоммерческие организации - частные медицинские учреждения, финансируемые управляющей компанией, и коммерческие - обслуживающие компании, работающие по договорам с управляющей компанией (рис.1), - в дальнейшем эта структура для краткости именуется "схема К - НК";

- в случаях, когда рыночный потенциал проекта (возможность извлечения прибыли путем оказания платных медицинских услуг) низок, возможно использование двухуровневой структуры, аналогичной предыдущей, но управляющая компания должна создаваться в форме фонда или иной некоммерческой организации и финансироваться на основе бюджетных субсидий, спонсорских взносов и создания фонда целевого капитала (эндаумента). Смысл создания такой структуры для государства / муниципалитета - в экономии средств за счет привлечения дополнительных источников и более эффективного использования субсидий вследствие улучшения финансового менеджмента, а также в повышении качества услуг.

           /-------------------------\

           | Управляющая компания -  | Приватизация недвижимости, заключение договоров

           |коммерческая организация | концессии, получение бюджетных инвестиций.

           |         (ОАО)           | Строительство, реконструкция, оснащение                               /

           \-------------------------/ медицинского учреждения. Маркетинг. Продажа

              |         |             медицинских услуг по рыночным ценам  (заключение

/-------------/         |          |   договоров с пациентами). Заключение договоров со

|                       |          |   страховыми медицинскими организациями об оказании

|        Финансирование | Заявки   |   медицинских услуг в системе добровольного

|                       |          |   медицинского страхования. Финансирование оказания

|                       |          |   бесплатных медицинских услуг, предусмотренных

|  Заключение           |          |   Уставом ОАО и решениями Совета директоров, за

|  договоров и          |          |   пределами территориальной программы ОМС за счет

|  оплата               |          |   дохода от оказания платных услуг в качестве платы за

|                                 |   предоставление государственных и муниципальных

|          /------------------------\  инвестиций.

|          |   Частное медицинское  |  Заключение договоров на поставки и обслуживание по

|          |      учреждение -      |  заявкам медицинского учреждения и оплата по

|          |амбулаторно-стационарный|  договорам. Выполнение на условиях аутсорсинга

|          |        комплекс        |  управленческих функций для медицинского учреждения

|          |  (собственность ОАО)   |  (бухгалтерский учет, управление персоналом и др.)

|          \--------------------------------------------------------------------------------

|                                 

|                                 |    Получение лицензии. Осуществление лечебно

|                                 |    профилактической деятельности в объеме

|                     Обслуживание|    территориальной программы ОМС по профилю

|                                 |    учреждения. Осуществление расчетов со страховыми

|                                 |    медицинскими организациями по оказанным  услугам в

|                                 |    системе ОМС. Осуществление лечебной деятельности

|                                 |    в системе добровольного медицинского страхования,

|                                 |    платных медицинских услуг по договорам, заключенным

|                                 |    управляющей компанией, и бесплатной медицинской

|                                 |    помощи согласно уставу с оплатой управляющей

|                                 |    компанией.

|   /--------------------------\  |

|--|      ООО "Питание"       |--|

|   \--------------------------/  |

|   /--------------------------\  |  /-----------------------\

|   |      ООО "Аптека"        |--+--|  ООО "Транспортные    |---\

|--|                          |  |  |         услуги"       |    |

|   \--------------------------/  |  \-----------------------/    |

|   /--------------------------\  |  /-----------------------\    |

|--|ООО "Поставка оборудования|--+--|ООО "Досуг" (кабельное |---|

|   |и изделий мед. назначения"|  |  |   телевидение и др.)  |    |

|   \--------------------------/  |  \-----------------------/    |

|   /--------------------------\  |  /-----------------------\    |

|--|     ООО "Поставка" и     |  |  |ООО "Клининг", стирка и|---|

|   |  обслуживание инвентаря  |-----|      вывоз отходов"   |    |

|   \--------------------------/     \-----------------------/    |

\-----------------------------------------------------------------/

Рис.1. Пример двухуровневой структуры амбулаторно-стационарного комплекса в форме ГЧП ("схема К - НК").

В любом из указанных вариантов частные лечебно-профилактические учреждения должны в объеме, установленном договором концессии или уставом, решением собрания акционеров, Совета директоров управляющей компании, оказывать населению услуги в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), погашая за счет средств ОМС только часть себестоимости услуг, но не инвестиции в проект. Сверх этого объема частные лечебно-профилактические учреждения оказывают платные медицинские услуги, окупая свои инвестиции в проект и получая прибыль для собственных целей. Возможен и желателен вариант, когда определенные медицинские услуги оказываются населению без оплаты и за пределами территориальных программ ОМС - за счет собственных средств управляющей компании с учетом того, что в ее капитал инвестированы и используются для оказания платных услуг государственные средства.

Таким образом, ГЧП, в отличие от бюджетных и автономных государственных / муниципальных учреждений, не будут использовать бюджетные субсидии на выполнение государственных / муниципальных заданий, предусмотренные Федеральным законом от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ, заменяя их доходом от оказания платных медицинских услуг. Государственное / муниципальное задание на оказание бесплатных / льготных медицинских услуг в данном случае заменяется нормированием их объема в договоре концессии или в локальных нормативных актах управляющих компаний, создаваемых с участием государственного / муниципального капитала, доля которого в акционерном капитале должна обеспечивать контроль государства / муниципалитета над деятельностью.

Разумеется, для окупаемости затрат при отсутствии бюджетных субсидий доля платных услуг в общем объеме услуг для конкретного медицинского учреждения должна быть соответственно увеличена, но это не означает увеличения доли платных медицинских услуг для населения, так как может быть существенно увеличено общее количество оказываемых населению услуг при тех же бюджетных затратах. При этом может быть существенно повышены как эффективность использования бюджетных средств, так и качество медицинских услуг.

В частности, исключение необходимости закупки лекарственных средств, изделий медицинского назначения на аукционах согласно Федеральному закону от 21 июля 2005 года N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" позволит более тщательно подойти к выбору их по качеству, а не по минимальной цене, а бюджетирование по принципам, принятым в негосударственной сфере, обеспечит гораздо большую гибкость планирования и использования финансовых ресурсов, чем в государственных и муниципальных организациях.

Партнерство в форме концессии, а также по схеме "К - НК" возможно только при достаточно высоком рыночном потенциале проекта.

Эффективность ГЧП в здравоохранении (с позиции государства) может быть определена тремя способами:

- как размер экономии бюджетных средств, необходимых для обеспечения заданного набора социально-значимых функций (медицинских услуг) при заданных качественных и количественных показателях их выполнения;

- как увеличение количества медицинских услуг при заданных их суммарной стоимости и показателях качества;

- как повышение качества медицинских услуг при заданных их количестве и суммарной стоимости. При этом мы не рассматриваем в настоящей работе достаточно сложный и противоречивый вопрос об экономической оценке качества медицинских услуг.

Эффективность ГЧП зависит от многих факторов, в числе которых важнейшими являются:

- организационная схема ГЧП;

- потребность в инвестициях;

- срок действия создаваемого ГЧП (в сопоставлении со сроком окупаемости проекта);

- рыночный потенциал проекта (возможность получения прибыли при реализации платных услуг).

Разработанные на основе анализа рекомендуемые направления развития и формы реализации государственно-частного партнерства в здравоохранении приведены в таблице 2. Рекомендуемые формы организации ГЧП не исключают применения и других форм.

Таблица 2

Рекомендуемые направления развития и формы реализации государственно-частного партнерства в здравоохранении

Направления деятельности по созданию ГЧП	Цели создания ГЧП	Срок действия ГЧП	Потребность в инвестициях	Рыночный потенциал проекта	Рекомендуемая форма ГЧП
Создание государственно-частных медицинских учреждений стационарного и амбулаторно-поликлинического типов, амбулаторий врачей общей практики, женских консультаций, организаций родовспоможения и перинатальной медицины, организаций скорой медицинской помощи, реабилитационных и санаторно-курортных организаций	Размещение медицинских учреждений в зданиях, отвечающих современным строительным, санитарным и противопожарным нормативам. Капитальный ремонт инженерных сетей, подъездных дорог. Оснащение современным оборудованием и медицинской техникой, создающими возможности внедрения инновационных технологий. Ликвидация дефицита коек. Улучшение условий пребывания больных в стационарах и поликлиниках, реабилитационных и санаторно-курортных организациях, достижение современного качества обслуживания больных, обеспечение на должном уровне санитарно-гигиенического содержания палат, кабинетов, процедурных, лабораторий и иных площадей для размещения современного медицинского оборудования, предотвращение возникновения аварийных ситуаций в лечебно-профилактических, реабилитационных и санаторно-курортных организациях	Длительный (превышающий срок окупаемости инвестиций частного партнера), но ограниченный, с дальнейшей передачей объекта государству/муниципалитету или созданием ГЧП иной формы	Высокая	В крупных и средних городах - высокий. В малых городах и сельской местности - низкий (необходимы бюджетные субсидии)	Концессия
Создание государственно-частных лечебно-профилактических учреждений стационарного типа, в том числе, стационаров экстренной помощи, амбулаторий врачей общей практики, женских консультаций, организаций родовспоможения и перинатальной медицины, организаций скорой медицинской помощи	Обеспечение доступности медицинских услуг высокого качества, свойственного частным клиникам, для малообеспеченных граждан - увеличение степени удовлетворенности населения работой медицинских организаций и качеством предоставленных ими услуг. Увеличение охвата населения профилактическими мероприятиями. Повышение оперативности оказания медицинской помощи. Оснащение современным оборудованием и медицинской техникой, создающими возможности внедрения инновационных технологий. Достижение эффективности использования государственных ресурсов	Неограниченный	Высокая (для малых городов и сельской местности необходимы бюджетные инвестиции)	В крупных и средних городах - высокий. В малых городах и сельской местности - низкий (необходимы бюджетные субсидии)	Схема "К - НК" на основе смешанной собственности с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала
Создание государственно-частных консультационно-диагностических центров и лабораторий для обслуживания медицинских учреждений на основе аутсорсинга и предоставления платных диагностических услуг населению в городах и центрах муниципальных районов	Увеличение степени удовлетворенности населения работой медицинских организаций и качеством предоставленных ими услуг. Оснащение современным оборудованием и медицинской техникой, создающими возможности внедрения инновационных технологий. Достижение эффективности использования государственных ресурсов	Неограниченный	Высокая (для малых и средних городов и сельской местности необходимы бюджетные инвестиции)	В крупных городах - высокий. В малых и средних городах и сельской местности - низкий (необходимы бюджетные субсидии)	ОАО, ЗАО, ООО на основе смешанной собственности с долями государства, муниципалитетов и представителей частного капитала
Создание государственно-частных стационаров - отделений сестринского ухода и хосписов	Ликвидация дефицита коек в отделениях сестринского ухода и хосписах. Увеличение степени удовлетворенности населения работой медицинских организаций и качеством предоставленных ими услуг. Достижение эффективности использования государственных ресурсов	Неограниченный	Высокая (необходимы бюджетные инвестиции)	Низкий (необходимы бюджетные субсидии и меры активизации спонсоров)	Фонд (учредитель) + частное учреждение
Создание оснащенных современными оборудованием и технологиями государственно-частных центров повышения квалификации и переподготовки работников здравоохранения, в том числе, среднего медперсонала, в городах, где отсутствуют государственные образовательные учреждения соответствующего профиля. Оказание образовательных и консультационных услуг работникам государственных и муниципальных организаций здравоохранения на бесплатной основе, частных организаций здравоохранения - на платной основе	Обеспечение организаций здравоохранения квалифицированным персоналом с наименьшими затратами при отсутствии необходимых образовательных учреждений на территории - создание возможности для приглашения иногородних специалистов для повышения квалификации, переподготовки, консультирования работников здравоохранения без выезда их с территории. Повышение доступности услуг по повышению квалификации для медицинского персонала с ограниченными возможностями выезда на обучение (по семейным и пр. обстоятельствам)	Неограниченный	Высокая (необходимы бюджетные инвестиции)	Ограниченный	Схема "К - НК"
Создание государственно-частных реабилитационных и санаторно-курортных организаций	Увеличение степени удовлетворенности населения работой реабилитационных и санаторно-курортных организаций и качеством предоставленных ими услуг	Неограниченный	Высокая	Высокий	Схема "К - НК"

Все указанные в таблице проекты имеют достаточно высокую (для социальной сферы) инвестиционную емкость. Поэтому (во избежание неокупаемости инвестиций частного партнера) при передаче в концессию объектов недвижимости с высокой степенью износа могут оказаться необходимыми дополнительные бюджетные инвестиции в проект. При организации ГЧП в форме коммерческой организации или двухуровневой группы компаний со стороны государства и муниципалитетов должны быть предусмотрены достаточные для реализации проекта (с учетом реальных возможностей частного партнера) доли акционерного капитала. При этом следует помнить, что желание "сэкономить" на инвестициях приведет к снижению контроля государства /муниципалитетов над ГЧП и снижению той доли медицинских услуг, которая будет оказана населению на невыгодных для частного партнера условиях. Договоры концессии не должны предусматривать арендной платы концессионера за объекты недвижимости: расчет частного партнера с государством и муниципалитетами должен осуществляться оказанием медицинских услуг.

В крупных городах рыночный потенциал рассматриваемых проектов достаточен для окупаемости инвестиций и получения достаточной нормы прибыли частным партнером (хотя в каждом конкретном случае это должно быть предметом исследования при составлении бизнес-плана партнерства). В малых городах и, тем более, в сельской местности рыночный потенциал проекта может оказаться недостаточным, в связи с чем будут необходимы периодические бюджетные субсидии. Проект будет эффективным для государства, если с учетом инвестиций (в том числе, цены права владения и пользования объектом концессионного соглашения) и субсидий затраты бюджетных средств будут ниже, чем при полном финансировании того же комплекса услуг из бюджета.

В заключение отметим, что для организации ГЧП необходимо проводить аудит уровня менеджмента у предполагаемых частных партнеров, привлекая для этого специализированные консалтинговые организации. Экономия на этом этапе может обернуться большими потерями при функционировании ГЧП вследствие неспособности частного партнера решить поставленные перед партнерством задачи.

Следует уделять серьезное внимание и таким аспектам создания ГЧП, как "стыковка" организационных культур государственных/муниципальных и частных партнеров. Мировая практика показывает, что конфликт культур может оказаться разрушительным и не только не позволит реализовать преимущества партнерства, но и привести к большим потерям. Проблемы будут возникать и при "стыковке" систем бухгалтерского и налогового учета, контроля и аудита и в других сферах. Это означает, что использование ГЧП для реализации их преимуществ исключает спешку и требует привлечения квалифицированных консультантов.

Литература

1. Программы реализации приоритетных национальных проектов "Образование", "Здоровье", "Доступное и комфортное жилье - гражданам России" на 2009-2012 годы: Материал к заседанию Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике 24 декабря 2008 года. // http://www.rost.ru/main/docs/Programma.doc

2. Цлаф В.М. Государственно-частное партнерство в социальной сфере: основные понятия, цели создания. // Управление здравоохранением. - 2010.- N 1 (26). - с. 29-38.

В.М. Цлаф,

руководитель Учебно-исследовательского и консалтингового центра экономики и

управления Самарского государственного университета

"Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2010 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) В настоящей статье под ГЧП понимаются как государственно-частные, так и муниципально-частные партнерства.