Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с позиции регионального практика (О.А. Каплунов, "Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2010 г.)

Об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с позиции регионального практика

Более 4 лет Министерство здравоохранения и социального развития (МЗСР) ведет работу по повышению доступности и поднятию качества высокотехнологичной медпомощи (ВМП) населению нашей страны. За эти годы сделано безусловно многое. Создана система оказания ВМП, организационно обоснованная, технически обеспеченная и, что особенно важно, подкрепленная финансами для своей реализации. Тысячи и тысячи граждан РФ, страдающих теми или иными недугами, получили так не хватавшую ранее хирургическую и иную реабилитацию. Часть из них, вернувшись к практически нормальной жизни с приемлемым уровнем качества, восстановили свою трудоспособность и вносят посильный вклад в развитие народного хозяйства страны.

Расширение объемов ВМП ведется внушительными темпами. В частности в нашей специальности (травматология и ортопедия) благодаря проделанной работе число оперативных вмешательств из арсенала высоких технологий возросло почти до 50 тыс. (ожидаемая цифра) в текущем году. Казалось бы, успехи очевидны. Более того, на ближайшие несколько лет запланировано увеличение бюджетных ассигнований на эти цели с ростом на 12-15% ежегодно. Однако при анализе имеющегося опыта, публикуемого в отчетах МЗСР и личного (наше учреждение проводит несколько десятков видов высокотехнологичных вмешательств по специальности) возникают вопросы к существующей организации оказания ВМП и к перспективам ее дальнейшего развития. Они еще более актуализировались после завершившегося недавно IX съезда ортопедов-травматологов России, в работе которого довелось принять участие автору статьи. Эти вопросы носят как системный, так и детальный характер. Начнем с первых.

Какова же перспектива развития ВМП по существующей модели ее оказания? На этот вопрос можно ответить следующим образом: модель построена на экстенсивной основе и по определению не может дать качественного скачка в развитии. Такой ответ основан на следующих соображениях. Как известно, структурно оказание ВМП привязано главным образом к федеральным центрам (ФЦ), коими как правило являются профильные НИИ. Год назад к их числу добавился вновь построенный специализированный центр в Чувашии. Еще несколько модульных центров планируется построить в ближайшее время в регионах Сибири и Дальнего Востока, испытывающих особо острый дефицит в подобного рода медпомощи. Как свидетельствует статистика Департамента ВМП МЗСР, практически 50% высокотехнологичных операций в стране выполняется в ФЦ. При этом известно, что практически все они свои потенциальные возможности по объемам проведения операций практически исчерпали. Мощности их операционных, коечного фонда и штатного состава сотрудников предельно нагружены. И что же говорят при этом цифры отчетов? Восемь действующих НИИ нашей специальности и еще допустим 5 вновь построенных центров, рассчитанных на 4-5 тыс. вмешательств в год, смогут произвести не более 50-55 тыс. операций ежегодно. Цифра весьма внушительная, однако она не перекрывает и четверти от существующей на сегодня по общемировой статистике потребности населения РФ в такого рода вмешательствах. В Германии и Франции, общее население которых составляет чуть более 140 млн. человек, производится ежегодно 370 тыс. и более подобных вмешательств. По аналогии в РФ при населении в 135 млн. человек потребность в проведении ВМП по ортопедо-травматологически показаниям составляет не менее 270-290 тыс. операций в год. Таким образом, продолжая реализацию ВМП в существующем формате, потребуется строительство еще не менее 35-40 спеццентров только по нашему профилю работы. Насколько даже при гипотетическом наличии необходимых финансов это реально и, что важнее, - рационально с учетом еще более чем 20 других медицинских специальностей, в которых ситуация с ВМП принципиально схожая?

При рассмотрении упомянутого системного вопроса возникают более детальные вопросы морально-психологического, финансового и юридического плана. Да, помощь нуждающимся в ней пациентам стала более доступной. Но следует учесть, что в большинстве своем эти лица являются тяжелыми инвалидами, чья способность к передвижению и самообслуживанию резко ограничена. Им предлагается добраться до одного из ФЦ, хорошо ближайшего, а нередко - удаленного на 1,5-2 тыс. км и более, используя практически не приспособленную для инвалидов отечественную транспортную инфраструктуру. Их путь начинается с лифта, большинство которых в типовых домах не может вместить инвалидную коляску. После проведения операции в силу большой загруженности стационаров ФЦ пациентов выписывают домой на 7-9 сутки, когда их мобильность в раннем послеоперационном периоде чаще всего ограничена более, чем до лечения. А им предстоит тот же длительный и тяжелый путь назад. Откровенно признаться, вряд ли кому-либо хотелось бы представить себя или своих близких в роли получателя подобным родом организованной медуслуги.

В силу названных обстоятельств таким пациентам в абсолютном большинстве требуется сопровождение. На проезд и проживание нуждающегося в лечении больного и его сопровождающего выделяются дополнительные финансы, и если вспомнить о почти 50 тыс оперированных в год, то эти расходы составят вполне ощутимые суммы бюджетных средств. Так, если предположить среднюю величину этих расходов на один случай оказания ВМП в размере 20 тыс. руб, то за год общие ассигнования на эти цели превысят 500 млн. рублей. При современном размере обеспечения одной квоты на операцию в 120 тыс. руб названную сумму непрофильных расходов можно было бы потратить на лечение дополнительно более 4 тысяч нуждающихся ежегодно. Кроме того, существует менее освещаемый, но важный финансовый аспект вопроса. Он касается реализации квот на повторные вмешательства. Известно, что операции из спектра ВМП весьма сложны, выполняются больным, в большинстве своем отягощенным рядом тяжелых соматических недугов, и поэтому риск осложнений и неудач, требующих повторных хирургических мероприятий, весьма высок. Но если в учреждениях, не входящих в перечень МЗСР по выполнению госзадания, подобные мероприятия проводятся зачастую из собственных средств, то в ФЦ на эти цели без всяких ограничений будет задействована новая квота. Подобная система вряд ли может стимулировать персонал центров к повышению контроля качества оказания услуги, а в условиях "вала" операций, особенно к концу отчетного периода, эти соображения вообще отходят на второй план на фоне необходимости "выработки" выделенных квот любой ценой. Подобная организация в той или иной степени отрицательно сказываются и на судьбе пациентов, и на удельной эффективности финансов, отпускаемых на квоты и, следовательно, программу в целом.

И, наконец, при правовой оценке рассматриваемой модели оказания ВМП можно обнаружить, что пациент, вовлеченный в действующую систему госзаказа, на самом деле имеет следующее право выбора: оперироваться в том ФЦ, который ему в случайном порядке выбрал центральный сервер Департамента ВМП МЗСР, либо не оперироваться нигде. Подобная альтернатива входит в очевидное противоречие с действующим законом РФ об охране здоровья граждан, в котором оговаривается право выбора пациентом лечебного учреждения для оказания необходимого ему вида медпомощи.

Настоящее исследование не имеет самоцели только критиковать действующую на сегодня систему ВМП. Всякое большое начинание практически всегда подвержено "болезням становления". Напротив, нами ставилась задача конструктивной попытки предложить новый взгляд на структуру и модель оказания ВМП с позиции хирурга, практикующего в одном из среднестатистических регионов РФ. Для выработки новых предложений помимо отечественного опыта оценивалась и система оказания ВМП в европейских странах.

В общих чертах новое видение решения проблемы таково. Модель на наш взгляд должна строиться на ином базовом организационном посыле, а именно: квотируются не учреждения, оказывающие ВМП, а пациенты, нуждающиеся в ее оказании подобно тому, как построено сертифицирование при родовспоможении. То есть, квота (сертификат или иной документ финансового обеспечения) выдается больному, если констатирован факт необходимости проведения ему высокотехнологичного вмешательства. Обоснование показанности лечения проводят местные органы управления здравоохранением, которые и сегодня занятые в системе госзадания, по тем же принципам и критериям. Годовое финансирование квот, чтобы не увеличивать нагрузку на федеральный бюджет, остается запланированным по действующей программе и делится по регионам пропорционально числу их жителей.

Что повлечет за собой подобное построение системы ВМП? Последствий видится несколько и все они в той или иной степени позитивны. С правовой точки зрения у пациента, нуждающегося в высоких медтехнологиях, принципиально изменится альтернатива выбора. Согласно действующему законодательству он обретет право выбора медучреждения. При этом не следует вводить дискриминационно-территориальных ограничений. Гражданин РФ сможет выбрать для лечения как одно из местных медучреждений, так и любые иные - в соседних регионы, ФЦ. Современные коммуникационные возможности, в первую очередь интернет, позволят ему определится в выборе за пределами региона. У себя в регионе абсолютное большинство нуждающихся хорошо осведомлены о возможностях каждого из оказывающих подобные услуги стационаров. Оговоримся, что при подобном подходе существует спорный правовой аспект иного свойства. Финансирование муниципальных медучреждений из федеральных источников не предусматривается законодательно. Как в таком случае быть с реализацией квот при обращении пациента к "муниципалам", что сегодня происходит сплошь и рядом, а с изменением возможности выбора у пациентов примет еще больший масштаб. Преодолеть это противоречие можно либо законодательным путем, либо, что представляется более оправданным, путем передачи ряда медучреждений в регионах в ведение медуниверситетов, имеющих, как известно, федеральное подчинение. Цель передачи - создание специализированных униклиник для оказания ВМП. Не останавливаясь на деталях такой трансформации, заслуживающих отдельного рассмотрения, отметим, что подобная организационная практика уже многие десятилетия повсеместно господствует в сообществе социально ориентированных госсистем и всячески себя оправдала. Такая мера, наряду с преодолением правовых противоречий в финансировании квот, может существенно улучшить уровень оказания ВМП на местах, качественно повысить ее доступность (на 89 регионов РФ приходится более 50 медуниверситетов, каждый из которых получит одну, а крупные - несколько клиник) и позитивно отразиться на жизни высшего звена медобразования. Одновременно будет создана организационная среда для здоровой конкуренции медучреждений, работающих в сфере оказания ВМП, в борьбе за пациента, что также позитивно отразиться на уровне медуслуг.

С финансовой точки зрения в качестве прямой экономии появится возможность сократить вероятнее всего большую часть транспортных расходов на ВМП, поскольку абсолютно уверен - большинство нуждающихся изберет местные медучреждения для проведения лечения. Вместе с тем и ФЦ не останутся без работы. Как свидетельствует статистика Германии, например, ряд известных немецких центров эндопротезирования имеет лист ожидания пациентов на год и более. Очевидны и иные экономические возможности. Они связаны с тем, что практически отпадет необходимость в строительстве упомянутых новых ФЦ (числом 35-40!), что сэкономит колоссальные бюджетные средства. Часть из них можно будет перенаправить на обеспечение дополнительных квот и повышение их денежного наполнения. Квоты, реализованные в том или ином учреждении, дадут возможность последнему развивать свою материально-техническую базу и стимулировать труд персонала. Повышение заработной платы в условиях существующего дефицита кадров на периферии привлечет в нашу специальность новые трудовые ресурсы. Кроме того, в качестве нюанса финансово-юридического свойства следует при этом пересмотреть квотирование повторных операций ВМП, соотнеся их финансовое обеспечение с качеством оказания услуги. Это повысит ответственность персонала за лечение пациента, а в случае сомнения в собственных силах - к рекомендации его обращения в более квалифицированные учреждения, в том числе ФЦ.

Перераспределение контингентов больных может положительно скажется и на состоянии отечественной медицинской науки. Сегодня при действующей системе госзадания на ВМП специализированные НИИ, призванные "де-юре" продвигать вперед научно-технических прогресс в российском здравоохранении, загружены под решение практических задач и "де-факто" не в полной мере заняты творческим поиском. Снятие с них "оперативной нагрузки" позволит коллективу ученых НИИ большее внимание уделять своим непосредственным профессиональным обязанностям.

Таким образом, предложенная модель представляется более эффективной для решения проблемы оказания ВМП в масштабе РФ в ближайшей и отдаленной перспективе. Она содержит в своей основе организационно-экономический стимул, который позволит позитивно повлиять как на процессы реабилитации граждан нашей страны с возвращением трудоспособного контингента в структуру экономики, так и на правовое поле здравоохранения, его материально-техническую базу и научный потенциал без существенных дополнительных расходов на программу. Вероятно, что предлагаемая концепция далека от совершенства и требует обсуждения и существенной доработки. Тем не менее в условиях сложной демографической ситуации и большого дефицита трудовых ресурсов в РФ основной ее посыл интуитивно понятен, он с успехом применяется в ряде развитых зарубежных стран и заслуживает пристального внимания и внедрения в практику.

О.А. Каплунов,

д.м.н., заведующий отделением ортопедии

МУЗ "Городская клиническая больница N 3", г. Волгоград

"Менеджер здравоохранения", N 11, ноябрь 2010 г.