Проблемы реализации формальных норм в практиках работы выездных бригад скорой медицинской помощи (М.А. Коробенкова, "Врач скорой помощи", N 11, ноябрь 2010 г.)

Проблемы реализации формальных норм в практиках работы выездных бригад скорой медицинской помощи

В статье описаны противоречия между формальными нормами и практиками работы выездного персонала скорой помощи. Проблемы реализации норм связаны с недостатком их качества, слабыми правовыми знаниями работников, несоответствующими предъявляемым требованиям условиями труда. Нормативное регулирование вступает в противоречия с практиками работы, что свидетельствует о его неэффективности и необходимости внесения изменений в законодательство.

Актуальность

Скорая медицинская помощь (СМП) - важнейший институт системы здравоохранения, работа которого имеет особую специфику. Это гарантированная бесплатная круглосуточная помощь, доступная каждому человеку независимо от гражданства, материального положения, наличия страхового полиса. СМП является первым этапом оказания экстренной помощи пострадавшим, поэтому ее роль особенно важна.

Основу деятельности любого института составляют формальные нормы, закрепленные в нормативных актах с целью установления порядка в обществе. Несовершенство регулирования приводит к возникновению неформальных практик, помогающих заполнять существующие пробелы и преодолевать противоречия в деятельности индивидов. Нормы закона остаются на бумаге, а реальные практики развиваются так, как если бы этих норм не было [1]. Вероятность соблюдения норм зависит от их четкого оформления, внутренней последовательности, совместимости и взаимосвязи [9]. Нормы должны быть согласованы друг с другом, предоставлять общую модель поведения, иное является стимулом для их игнорирования. Существенное расхождение формальных норм и реальных практик является признаком неблагополучия общества и препятствует управлению общественными процессами.

Нормативно-правовая основа деятельности СМП

Деятельность службы СМП регулируется на федеральном уровне Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (далее - Основы законодательства) и приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Непосредственно организация оказания СМП отнесена к полномочиям органов местного самоуправления.

Федеральный уровень характеризуется наличием большого количества подзаконных актов. Законодательство о здравоохранении не выделяет особенностей работы экстренных служб. Ведомственные нормативные акты, призванные заполнить этот пробел, большей частью дублируют положения Основ законодательства. Кроме того, приказы часто противоречат федеральным законам и создают путаницу [2]. Федеральные нормы непроработаны и противоречивы, они не могут установить для врача единый порядок действий и ставят его в уязвимое положение в случае обращения пациента с претензиями.

Регулирование на муниципальном уровне представляет собой набор вариантов от полного отсутствия норм до разработки комплексных актов, разрешающих основные вопросы работы СМП с учетом местных условий. Во многих городах приняты правила вызова СМП [5; 6; 7; 8], но они часто содержат сомнительные положения и необоснованные ограничения (запрет на прием вызовов от детей, прием вызовов из пригородов только после доставки пострадавших к магистральным дорогам). Наиболее продуманными оказываются акты, принятые в форме стандартов или административных регламентов [3; 4], но они распространены мало. В целом содержанию муниципальных актов уделяется недостаточно внимания.

Проблемы практической реализации норм

Для выявления проблем практической реализации норм было проведено исследование практик работы СМП (анализ высказываний в сети Интернет, глубинные интервью, полуструктурированное наблюдение, опрос 119 работников СМП из Санкт-Петербурга и республики Коми).

Первая проблема состоит в том, что работники не осведомлены о существующих нормах. Лишь 46% работников считают свои правовые знания достаточными для выполнения работы (график 1). Обучение правовым аспектам работы на СМП, как правило, не организовано, работники получают информацию не от руководства, а друг от друга, нормативные акты, регулирующие работу, доступны не везде: "Когда мы с какой-то проблемой сталкиваемся, кто-то "обжигается", потом рассказываем друг другу"; "Никаких обучений для врачей скорой помощи не проводится".

На вопрос о том, какие акты регулируют работу СМП, интервьюируемые называли приказы Министерства, акты муниципального уровня, алгоритмы, стандарты, а также локальные нормативные акты. Почти никто не вспомнил об Основах законодательства, о Трудовом кодексе РФ. Работники лучше осведомлены о внутренних инструкциях, чем о федеральных законах. Учитывая неудовлетворительное качество подготовки таких актов, это свидетельствует о наличии проблем.

"График 1. Знакомство с нормативными актами и обучение (%)"

"Диаграмма 1. Обеспечение условий для работы в соответствии со стандартами (%)"

Не все работники осведомлены о своих обязанностях в установленной законом форме. Лишь 4% респондентов получили копию должностной инструкции на руки, остальные указали, что ознакомлены с ней под роспись (89%), копия имеется на подстанции (70%) либо она была зачитана на собрании (33%). Доступ к текстам стандартов оказания медицинской помощи имеют все работники, но только 49% всегда применяют их в работе, остальные используют стандарты в зависимости от ситуации. Основные мотивы применения стандартов заключаются не в том, что они помогают выбрать адекватное лечение, а в том, что стандартная схема помогает избегать претензий (88%).

12% работников отметили, что испытывали трудности с получением информированного согласия на медицинское вмешательство, 43% - отказа от госпитализации. Законодательство не учитывает особенностей работы СМП и не делает исключений, хотя соблюдение этих норм не всегда возможно: "...приезжаю - инфаркт, отек легких. Мы будем брать информированное согласие? Его срочно колоть надо... минута - человек на том свете". Часто пациентам не нравится лечение по стандарту, что также затрудняет получение согласия: "...по стандартам у нас физраствор, анальгин и гепарин." "А у вас что, от инфаркта больше ничего нет?". В отношении отказов ситуация более понятная - они должны оформляться письменно, но в картах вызова соответствующий пункт не предусмотрен. По инициативе заведующих на некоторых станциях разрабатываются формы отказа, но это не повсеместная практика.

Проблемы часто связаны с отсутствием условий для работы: "...нигде не написано, что у нас должны быть условия для жизни: холодильник, плита... чайник... У нас вот даже туалета нет!"; "...на съезде скорой помощи... министр здравоохранения одного из регионов докладывал с гордостью - мы наконец-таки 50% бригад одели в форменную одежду. О чем мы говорим?". Условия работы не позволяют соблюдать стандарты оказания помощи, лишь 30% работников считают, что условия для работы в соответствии со стандартами полностью обеспечены (диаграмма 1).

Работа затруднена по разным причинам: недостаток лекарственных средств (64%), недостаток персонала в бригаде (56%), недостаток оборудования (23%): "...при инфаркте на догоспитальном этапе показана фибрино-литическая терапия, но препараты есть только на спецбригадах и в стационарах"; "Чего стоит одно УЗИ мочевыводящих путей при почечной колике!!! На скорой? У нас в стационарах его не везде делают".

В ходе опроса был задан вопрос о том, кого не хватало в бригаде в последнее дежурство респондента. Полученные данные представлены в таблице 1 (указаны случаи, когда соответствующий работник отсутствовал). 100% бригад санитарного транспорта, 67% акушерских, 22% фельдшерских и 10% врачебных бригад состояли из одного медицинского работника: "Есть места, где один доктор работает и он все организует один"; "2 года нам слали акты проверяющие органы, что бригады не соответствуют приказам, состав бригады не соответствует и т.п., а администрация нам твердила одно: "Ну и что? Проверили и забыли... работайте дальше".

Таблица 1

Нехватка работников в выездных бригадах (%)

	Тип бригады
	Врачебная	Фельдшерская	Санитарного транспорта	Акушерская	Специализированная
Врач	+				+
Средний медицинский работник (фельдшер / акушерка)	10	+	+	+	+
Средний медицинский работник (фельдшер / медсестра-анестезист)	92	22			50
Санитар	96	100	100	67	100

Отсутствует утвержденный перечень поводов к вызову СМП: "Основная проблема... состоит в том, что скорая помощь вызывается на состояния, угрожающие жизни, а мы ездим на черт-те что. Это не работает... Сегодня мы ездим на все подряд". Поток непрофильных вызовов препятствует нормальному функционированию службы, так как бригады, занятые этой работой, не успевают на действительно экстренные вызовы: "...при реально имеющейся температуре 39,0 у взрослого был дан повод "умирает"... Диспетчер на... повод с прямой угрозой жизни высылает единственную реанимационную бригаду... В это время поступает ДТП (туда выезжает линейная врачебная бригада). На месте ДТП 5 пострадавших. Из них 2 нуждаются в реанимации! А реанимационная бригада на другом конце района обслуживает температуру". Эту проблему обычно предлагается решать взиманием платы: "В Ставрополье... решили, что если больной вызвал скорую, хотя он в ней не нуждается, то скорая либо может дать ему консультацию за деньги либо разворачивается и уезжает. Прокуратура это опротестовала". Другие врачи считают, что деньги брать не следует: "...скорая предназначена, чтобы спасать, а не бизнес делать, человек может и не позвонить, если будет думать, что с него за это деньги возьмут". Есть и третий вариант: "...вызов должен быть платным. Хотя бы минимальная символическая плата, 10 копеек". Но все-таки проблема не может быть решена, пока нет четкого определения в законодательстве задач СМП.

88% работников не чувствует защищенности законом (диаграмма 2): "...беззащитность, отсутствие законов как таковых, однозначных законов, как быть с больным... За больного мы несем ответственность... уже придя к нему, а он ничего не хочет". 59% респондентов сталкивались с противоправными действиями в отношении бригады, 26% заявили о проблемах при взаимодействии с правоохранительными органами: "...она [девушка] меня догоняет и из баллончика газового мне брызгает в глаза... Милиция, которая находится в соседнем доме, пришла через 40 минут. Девочку не нашли". Для успешного взаимодействия необходима нормативная база, например, совместные соглашения, в отсутствие которых станции вынуждены договариваться с милицией индивидуально: "У нас это почти частная договоренность. В свое время... к нам обращались люди, которые там на дежурстве были, с какими-то проблемами медицинскими".

"Диаграмма 2. Ответы на вопрос "Защищены ли работники скорой помощи законом?" (%)"

Определенной проблемой также является то, что учредителями станций СМП являются органы местного самоуправления, что приводит к нивелированию гарантий, предусмотренных федеральными законами. Работа на скорой помощи связана с угрозой жизни и здоровью, поэтому сотрудники подлежат обязательному страхованию. Но размер и порядок такого страхования определяется учредителем, а финансовые возможности у них разные, поэтому суммы выплачиваются различные. Между тем риски, которым подвергаются работники, одинаковы на всей территории страны.

Проблема качества нормативной базы, по мнению работников, заключается в том, что она создается специалистами, не работающими на СМП и не понимающими ее специфики: "Вот ты придумал закон... Ты когда последний раз на адресе был?... Они забыли, что такое работа на линии". Все интервьюируемые отмечали, что нормативная база несовершенна и требует обязательной переработки и дополнения: "Отмена ряда положений приказа Минздрава N 100... создало правовой вакуум в этой службе". Большинство опрошенных указало, что регулирование должно осуществляться на федеральном уровне (33%) либо в сочетании разных уровней (45%): "Законодательство должно содержать какие-то нормы... - что скорая помощь оказывается на всей территории России, оказывается бесплатно, за счет средств бюджета... Должно быть на федеральном уровне положение о скорой помощи. То, что было отменено 179-м приказом, оно должно быть".

Выводы

Основные проблемы практической реализации формальных норм в работе СМП связаны с недостатками самой нормативной базы, слабыми правовыми знаниями работников и отсутствием условий для работы.

Качество формальных норм, регулирующих работу СМП, низкое, отсутствует эффективный контроль выполнения норм, регулирующих обеспечение условий труда, - формально он организован, но на практике проверяющие лишь устанавливают факты нарушений, никак не отслеживая их устранение. Уровень правовых знаний персонала недостаточен для правильной оценки формальных норм и реализации их в практиках работы. Часто работники не знакомы с федеральными законами и руководствуются в работе внутренними инструкциями. Условия труда работников СМП в большинстве случаев не обеспечены. Представляются необходимым принять следующие меры:

1. Разработать на федеральном уровне закон о службе СМП (с привлечением представителей службы). Закрепить основные понятия и термины СМП, ее функции и задачи, требования к оснащению и финансированию, статус и единые гарантии для работников.

2. Создать на федеральном уровне основу взаимодействия с другими экстренными службами (МВД, МЧС).

3. Изменить федеральные примерные положения о работниках выездных бригад с учетом требований федеральных законов.

4. Распространить практику регулирования работы СМП на муниципальном уровне в форме принятия стандартов или административных регламентов.

5. Повысить уровень правовых знаний персонала СМП путем включения соответствующих вопросов в программы повышения квалификации либо организации обучения силами самих учреждений. Внедрить в практику выдачи всем работникам копий должностных обязанностей на руки.

6. Обеспечить соблюдение учредителями СМП норм, регулирующих работу службы. Установить механизм контроля обеспечения условий работы СМП.

Список литературы

1. Заславская Т.И., Шабанова М.А. Социальные механизмы трансформации неправовых практик // Общественные науки и современность. - 2001. - N 5. - С. 5-24.

2. Коробенкова М.А. Скорая медицинская помощь: проблемы правового регулирования // Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева. - М.: НАМП, 2009. - С. 107-109.

3. Постановление Администрации г. Ижевска от 26.06.2008 г. N 465/12 "Об утверждении Стандарта муниципальной услуги "Оказание скорой медицинской помощи".

4. Постановление Администрации г. Кургана от 06.04.2009 г. N 2835 "Об утверждении Административного регламента Департамента социальной политики Администрации г. Кургана по предоставлению муниципальных услуг в сфере здравоохранения по оказанию скорой медицинской помощи населению г. Кургана" / Там же.

5. Постановление главы администрации г. Уфы от 03.02.2004 г. N 450 "Об утверждении Правил вызова бригады скорой медицинской помощи в г. Уфе" / Там же.

6. Постановление мэра г. Архангельска от 25.07.2007 г. N 348 "Об утверждении Правил вызова скорой медицинской помощи на территории г. Архангельска" / Там же.

7. Постановление мэра г. Калининграда от 03.06.1996 г. N 1264 "О правилах вызова скорой медицинской помощи в г. Калининграде" / Там же.

8. Решение Челябинской городской Думы от 21.06.2005 г. N 4/14 "Об утверждении Правил вызова скорой медицинской помощи на территории г. Челябинска" / Там же.

9. Терборн Г. О границах и динамике норм и нормативного действия. Социологическая рефлексия // Социологическое обозрение. - 2003. - Т. 3. - N 4. - С. 42-56.

М.А. Коробенкова,

Территориальная С.-Петербургская

и Ленинградская областная организации

профсоюза "Торговое единство"

"Врач скорой помощи", N 11, ноябрь 2010 г.