Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации (В.В. Данилова, "Отдел кадров бюджетного учреждения", N 2, февраль 2011 г.)

Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

С 01.01.2011 утратил силу Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан РФ" и с этого же дня вступил в силу Федеральный закон N 326-ФЗ*(1), кроме отдельных положений, которые вступят в силу с 01.01.2012. Положения этого закона существенно изменяют систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, систему взаимодействия между участниками и субъектами ОМС, а также определяют их правовое положение.

И так, Федеральный закон N 326-ФЗ регулирует правоотношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС. Основная цель данного закона - усиление гарантий прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Кроме этого, Федеральный закон N 326-ФЗ определяет основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, ответственность и отношения, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Добровольное медицинское страхование с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями ГК РФ и Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в РФ".

Основные принципы ОМС закреплены в ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ, к ним относятся:

- обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи при наступлении страхового случая;

- устойчивость финансовой системы ОМС;

- обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС;

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медпомощи;

- равноправие представительства субъектов и участников обязательного медицинского страхования в органах управления ОМС.

Страховыми взносами на ОМС признаются в рамках Федерального закона N 326-ФЗ обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения (ст. 3 этого закона).

Субъекты ОМС

В Федеральном законе N 326-ФЗ закреплены полномочия Российской Федерации и субъектов РФ в сфере ОМС, а также права и обязанности федерального органа исполнительной власти и Федерального фонда ОМС.

В соответствии со ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами для целей ОМС являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд ОМС.

Рассмотрим каждый пункт отдельно.

Застрахованные лица

Статьей 10 Федерального закона N 326-ФЗ установлен перечень застрахованных лиц, к которым относятся граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в РФ"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 "О беженцах". То есть постоянно и временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства, а также беженцы наделены равными правами и обязанностями в системе ОМС с гражданами РФ.

Права застрахованных лиц закреплены в ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ, в частности:

1) бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

2) выбор страховой медицинской организации (путем подачи заявления);

3) замена страховой медицинской организации (один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию);

4) выбор медицинской организации;

5) выбор врача (путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации);

6) получение достоверной информации о видах, качестве и об условиях представления медицинской помощи;

7) возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией (медицинской организацией) обязанностей по организации и предоставлению медицинской помощи.

До 01.01.2011 страховые медицинские организации и медицинские организации определялись по договоренности со страхователем, теперь же застрахованное лицо обладает правами по их выбору для оказания услуг по ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договоров о финансовом обеспечении ОМС и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Указанное право закреплено в ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ.

При обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медпомощи, застрахованное лицо обязано предъявить полис ОМС.

Согласно ч. 1 ст. 45 Федерального закона N 326-ФЗ полис ОМС является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС.

В силу п. 2 ч. 2 ст. 16 и ч. 1 ст. 46 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованное лицо для получения полиса ОМС обязано лично или через своего представителя подать в страховую медицинскую организацию заявление о выборе таковой. Если же на территории проживания страховая медицинская организация отсутствует, то заявление подается в территориальный фонд ОМС.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия ОМС осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем (ч. 3 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ).

Лицо считается застрахованным страховой медицинской организацией, в которой оно было застраховано ранее, если не подает заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации (ч. 5 ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ).

К сведению. Полисы ОМС, выданные лицам, застрахованным по ОМС до вступления в силу Федерального закона N 326-ФЗ, действуют до замены их на полисы ОМС единого образца.

Также в соответствии со ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов ОМС, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ. В данном случае страховые медицинские организации должны:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информировать в письменной форме застрахованное лицо о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС;

2) обеспечить выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;

3) предоставить застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Отметим, что согласно ч. 2 ст. 51 Федерального закона N 326-ФЗ с 01.05.2011 до введения на территориях субъектов РФ универсальных электронных карт изготовление полисов ОМС организуется Федеральным фондом ОМС.

Страхователи

В соответствии со ст. 11 Федерального закона N 326-ФЗ страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

- организации;

- индивидуальные предприниматели;

- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователь обязан регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях ОМС, а также своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС (ч. 2 ст. 17 Федерального закона N 326-ФЗ). Соответственно страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой страховых взносов на ОМС (ч. 1 ст. 17 Федерального закона N 326-ФЗ).

Индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения, данное положение закреплено в ч. 3 ст. 17 Федерального закона N 326-ФЗ.

Отметим, что для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ. На основании ч. 2 ст. 11 Федерального закона N 326-ФЗ указанные страхователи платят страховые взносы на ОМС неработающего населения, кроме того, они несут ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей неработающих граждан (ст. 18 Федерального закона N 326-ФЗ).

Страховщик

Страховщиком по ОМС признается Федеральный фонд ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальные фонды в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы (ст. 12, 13 Федерального закона N 326-ФЗ). То есть страховые медицинские организации с 01.01.2011 утратили статус страховщика.

Участники ОМС

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ участниками ОМС являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Территориальные фонды

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных:

- объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС;

- оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (ч. 3 ст. 13 Федерального закона N 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации

Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, должны иметь лицензию и должны быть включены в реестр страховых медицинских организаций, который в обязательном порядке размещается территориальным фондом на его официальном сайте в Интернете, а также может дополнительно опубликовываться иными способами. Кроме того, они не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность (ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ). Их права и обязанности устанавливаются договором о финансовом обеспечении ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключенным между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (ч. 7 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ), по которому она обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации согласно требованиям, установленным правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах в Интернете, опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию, в частности:

- о своей деятельности;

- об опыте работы;

- о количестве застрахованных лиц;

- о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ;

- о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи;

- о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи;

- о правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации;

- о порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц.

Если же на территориях субъектов РФ отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, то их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций (ч. 11 ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ).

Медицинские организации

Выбирая страховую организацию, застрахованное лицо выбирает и сотрудничающие с ней медицинские организации.

Медицинскими организациями в сфере ОМС признаются организации любой формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Они должны иметь право на осуществление медицинской деятельности и входить в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (ч. 1 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ). Отметим, что ч. 2 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ устанавливается уведомительный порядок включения медицинских организаций в программу ОМС, в свою очередь, территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Его ведет территориальный фонд, размещая в обязательном порядке на своем официальном сайте в Интернете, и может дополнительно опубликовывать иными способами (ч. 3 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

На основании ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Законом урегулирован и вопрос оказания медпомощи при нахождении застрахованного лица за границей. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством РФ и находящиеся за пределами территории РФ, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой ОМС, за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС (ч. 7 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

В статье 20 Федерального закона N 326-ФЗ закреплены права и обязанности медицинских организаций. В их обязанности, в частности, включено:

1) бесплатное оказание застрахованным лицам медпомощи в рамках программ ОМС;

2) использование средств ОМС, полученных за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС;

3) размещение на своем официальном сайте в Интернете информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

4) предоставление застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведений о режиме работы, видах оказываемой медпомощи, показателях ее доступности и качества;

5) выполнение иных обязанностей, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Согласно ч. 5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. По указанному договору организация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами (ч. 2 ст. 39).

Вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица расходы на оплату оказанной ему медицинской помощи подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного (ч. 1 ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ).

Оплата расходов на лечение непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве осуществляется ФСС в соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" за счет средств ОМС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ч. 1 ст. 32 Федерального закона N 326-ФЗ).

Программы ОМС

Статьями 35 и 36 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена разработка базовой и территориальной программ ОМС. Базовая программа действует на всей территории РФ (ч. 5 ст. 35), территориальная только в пределах субъекта РФ, где выдан медицинский полис, причем полис ОМС можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь.

Отметим, что скорая медицинская помощь включается в базовую программу ОМС с 2013 года, а высокотехнологичная - с 2015 года.

В.В. Данилова,

эксперт журнала "Отдел кадров бюджетного учреждения"

"Отдел кадров бюджетного учреждения", N 2, февраль 2011 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".