Насущные требования к законопроекту "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (А.А. Старченко, Д.А. Зинланд, "Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2010 г.)

Насущные требования к законопроекту "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

В статье анализируются проблемы действующего законодательства об обязательном медицинском страховании и вносятся предложения по его совершенствованию.

Концепция развития системы здравоохранения в РФ до 2020 г. определяет, что целью развития здравоохранения является "повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению РФ, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи". Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г., утвержденная распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р, констатирует, что система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество. Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г. является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности. В качестве важнейшей задачи Концепция долгосрочного социально-экономического развития РФ на период до 2020 г. предусматривает модернизацию системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования, в том числе:

- осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;

- введение страховых взносов на обязательное медицинское страхование по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;

- введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;

- установление единых требований к определению размера взносов субъектов РФ на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

- создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;

- повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании;

- поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;

- создание системы управления качеством медицинской помощи;

- формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации, а также обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций;

- создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании.

Для реализации указанных направлений модернизации системы ОМС в РФ предлагаем рассмотреть насущные требования к законопроекту ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

1. Законопроект не должен содержать новеллы о закреплении за Федеральным фондом ОМС в лице его территориальных органов (ТФОМС) функции страховщика, противоречащие нормам о необходимости наличия у страховщика лицензии на осуществление ОМС и соблюдения лицензионного законодательства РФ - ст. 938 ГК РФ: "В качестве страховщиков договоры страхования могут заключать юридические лица, имеющие разрешения (лицензии) на осуществление страхования соответствующего вида";

- ч. 1 ст. 6 Закона РФ "Об организации страхового дела в РФ" ("Страховщики - юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации для осуществления страхования, перестрахования, взаимного страхования и получившие лицензии в установленном настоящим Законом порядке").

В отсутствие специального толкования термина "страховщик" в законопроекте должно использоваться общеупотребительное значение данного термина: лицо, осуществляющее страхование, т.е. страховая компания. Таким образом, предоставление страхового обеспечения (цель страхования) может осуществляться исключительно страховой медицинской организацией. Необходимо исключение из законопроекта закрепления за ФОМС и его территориальными фондами функции страховщика.

2. Следует согласиться с предложением, что территориальные фонды ОМС подлежат реорганизации в форме присоединения к Федеральному фонду ОМС с целью создания вертикали подчинения регулятора отношений в системе ОМС.

3. Следует концептуально поддержать закрепление законопроектом права выбора гражданином страховщика в системе ОМС.

4. Необходимо предусмотреть в законопроекте включение отдельной нормы об упразднении юрисдикции законодательства о защите конкуренции (п. 9 ч. 1 ст. 18 Закона РФ N 135-ФЗ) и о размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных или муниципальных нужд (Закон РФ N 94-ФЗ) на сферу осуществления ОМС неработающего населения, которое лишает застрахованного право на выбор страховщика и ограничивает развитие конкурентной модели медицинского страхования.

5. С целью разграничения интересов в системе ОМС необходимо сохранить положение, существовавшее в Законе РФ 1991 г.: "Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения".

6. Следует предусмотреть создание института федерального страховщика в системе ОМС (аналог ОСАГО), установить обязанность федерального страховщика в системе ОМС осуществлять ОМС во всех субъектах РФ. Необходимо введение нормы о едином тарифном регулировании в системе ОМС с территориальными коэффициентами к тарифам на базе вертикали системы подчинения территориальных фондов ОМС и института федерального страховщика.

7. Необходимо придание страховщику мощной социальной функции - досудебного возмещения застрахованному лицу материального вреда, причиненного взиманием денежных средств за услуги, предусмотренные программой ОМС, и ненадлежащим оказанием медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

8. Следует закрепить за страховщиком статус независимого эксперта качества медицинской помощи в сфере здравоохранения; ввести право СМО осуществлять экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу и вне системы ОМС (бюджетная и высокотехнологичная составляющие).

9. Пагубным для системы независимой медицинской экспертизы будет установление обязанности страховой медицинской организации иметь в штате экспертов качества медицинской помощи, к которым предъявляется требование, обязывающее их продолжать заниматься врачебной практикой, т.е. находиться в трудовых отношениях с третьим лицом - учреждением здравоохранения. Данная новелла накладывает ограничения на конституционное право гражданина и возлагает противозаконные обязательства, она будет противоречить:

- норме ст. 37 Конституции РФ, устанавливающей гарантии: "1. Труд свободен. Каждый имеет право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию. 2. Принудительный труд запрещен";

- норме ст. 3 Трудового кодекса РФ, устанавливающей в РФ равные возможности для реализации своих трудовых прав: "Никто не может быть ограничен в трудовых правах и свободах или получать какие-либо преимущества от обстоятельств, не связанных с деловыми качествами работника";

- норме ст. 4 Трудового кодекса РФ, запрещающей в РФ принудительный труд.

Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 19 декабря 1994 г. N 286 (Положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности) установлено требование для получения сертификата специалиста: исполнять трудовые функции практического врача учреждения здравоохранения.

Таким образом, реализация нормы: "Эксперт качества медицинской помощи проводит экспертизу качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста" будет устанавливать неконституционное ограничение для врача - находиться в трудовых отношениях с третьим лицом - учреждением здравоохранения, чтобы получить сертификат специалиста.

В целом законопроект, ликвидирующий систему независимой медицинской экспертизы, следует рассматривать как антирыночный (так как ликвидирует сложившуюся систему сдержек и противовесов) и существенно умаляющий действующее право застрахованных лиц на независимую экспертизу качества медицинской помощи со стороны СМО. Ибо в таком случае экспертиза станет прерогативой так называемого эксперта, обязанного в соответствии с законопроектом находиться в трудовых отношениях с системой здравоохранения субъекта РФ, т.е. являться заинтересованным лицом.

Источники

1. Законопроект "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации". 2010 г.

2. Гражданский кодекс РФ.

3. Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации".

А.А. Старченко,

доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и

реаниматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Д.А. Зинланд,

кандидат экономических наук, генеральный директор

ООО "Росгосстрах-Медицина"

"Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2010 г.