Современное состояние нормативно-правового обеспечения права пациента на автономию при оказании скорой медицинской помощи врачебными и фельдшерскими выездными бригадами (Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, Д.А. Никитин, В.В. Тарычев, "Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2010 г.)

Современное состояние нормативно-правового обеспечения права пациента на автономию при оказании скорой медицинской помощи врачебными и фельдшерскими выездными бригадами

Статья посвящена проблемам оформления информированного добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства и сохранения конфиденциальности персональной информации пациента скорой медицинской помощи. Авторы проводят подробный анализ современных нормативных документов, подчеркивают положения, которые могут поставить медицинского работника в крайне уязвимое положение при возникновении какого-либо разбирательства. Отдельное внимание в работе уделено анализу правового статуса фельдшера скорой медицинской помощи. На основании анализа современных документов авторы предлагают внести изменения в п. 2 ст. 32 ФЗ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

Необходимость реализации прав пациента на автономию при оказании ему медицинской помощи остается одной из важнейших задач современного здравоохранения. Отдельного внимания заслуживает проблема выполнения этого требования при оказании скорой медицинской помощи. Экстренность, неотложность мероприятий, необходимых для облегчения страданий больного, могут сделать неуместными потери времени, связанные с предварительным оформлением информированного добровольного согласия пациента, создавая риск перехода взаимоотношений врача и пациента на сугубо патерналистскую модель. В то же время своевременные, четкие и слаженные действия бригады скорой медицинской помощи могут, с одной стороны, предотвратить неблагоприятные исходы и осложнения заболевания, а с другой стороны, факт оказания медицинской помощи без соответствующего документального сопровождения, при возникновении конфликтных ситуаций, может поставить сотрудника скорой медицинской помощи в крайне уязвимое положение. Дополнительные сложности в решении этой проблемы связаны с тем, что скорая медицинская помощь является примером службы с делегированием врачебных функций и ответственности специалистам со средним медицинским образованием.

Целью нашего исследования явилось изучение современной нормативной базы в плане обеспечения прав пациента на автономию при оказании скорой медицинской помощи.

Для реализации поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

- провести анализ нормативных актов по вопросу регламентации прав пациента скорой медицинской помощи на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, а также на сохранение конфиденциальности сведений о состоянии здоровья;

- исследовать правовой статус фельдшера скорой медицинской помощи в аспекте делегирования ему полномочий по реализации прав пациента на автономию.

Правовой статус пациента скорой медицинской помощи, как и все прочие вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи в Российской Федерации, регламентированы Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы законодательства) и базирующимися на нем подзаконными нормативными актами. Согласно ст. 30, 32 Основ законодательства необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. При этом, как уже неоднократно обсуждалось, федеральное законодательство не содержит определения понятия "медицинское вмешательство". Методические рекомендации Федерального фонда ОМС "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него" (утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.) определяют медицинское вмешательство как обследование, лечение и иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, выполняемую врачом, либо другим медицинским работником. Таким образом, действия работника скорой медицинской помощи относятся к категории "медицинское вмешательство".

Основы законодательства, регламентируя в ст. 32 необходимость оформления информированного добровольного согласия пациента, не конкретизируют обязательность письменной формы этого документа. Поэтому, опираясь на данную формулировку закона, можно было бы согласиться со специалистами, придерживающимися мнения, что сам факт вызова бригады скорой медицинской помощи должен однозначно расцениваться как конклюдентное волеизъявление.

Однако согласие на медицинское вмешательство предусматривает обязательность не только добровольности, но и информированности. В этой связи вышеизложенная трактовка априорного согласия больного представляется нам неприемлемой, как не гарантирующая права пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и предстоящем вмешательстве, так как при вызове скорой помощи пациент, как правило, не располагает сведениями о предстоящих действиях медицинских работников. Кроме того, вызов скорой помощи может быть осуществлен родственниками, соседями и даже посторонними лицами, озабоченными тяжелым состоянием пациента, как от своего имени, так и от имени больного.

Данный вопрос в значительной степени нашел логическое разрешение с выходом приказа Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи". Утвержденная данным приказом карта вызова (уч. ф. 110/у) в п. 29 содержит краткую форму информированного добровольного согласия пациента, регламентируя обязательность его оформления в письменной форме.

Пациент скорой медицинской помощи, вызвавший бригаду, тем не менее при прибытии медицинских работников, в соответствии со ст. 34 Основ законодательства может отказаться как от предложенного вида вмешательства или необходимой госпитализации, так и от оказания медицинской помощи в целом. Упомянутый выше приказ МЗ РФ от 26 марта 1999 г. N 100 в п. 3.1 Приложения N 9 регламентирует порядок оформления отказа пациента следующим образом: "Врач выездной бригады скорой медицинской помощи имеет право в случае отказа больного от медицинской помощи и госпитализации предложить ему, а при его недееспособности - законным представителям или родственникам подтвердить отказ письменно в "Карте вызова". Представленная формулировка подзаконного акта является, на наш взгляд, некорректной ввиду несоответствия ст. 33 Основ законодательства, прямо указывающей на необходимость письменной формы оформления отказа пациента. Сотрудник скорой медицинской помощи, ввиду диспозитивности формулировки приказа не оформивший должным образом отказ пациента в "Карте вызова", оказывается полностью не защищенным от любого вида ответственности при возникновении конфликтных ситуаций.

Как было отмечено ранее, спецификой скорой медицинской помощи является делегирование права проведения диагностических и лечебных мероприятий, принятия тактических решении и соответственно всей полноты ответственности фельдшеру, уровень базовой подготовки которого определен как соответствующий среднему специальному образованию. Однако должностные обязанности фельдшера значительно шире, чем у традиционного работника среднего звена. Существенные отличия в должностных обязанностях и фельдшера, и медицинской сестры приведены в таблице 1.

Таблица 1

Основные разделы должностных обязанностей фельдшера и медицинской сестры (согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 6 ноября 2009 г. N 869 "Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих")

N	Должностные обязанности	Фельдшер	Медицинская сестра
1	Оказание медицинской помощи пациенту	Осуществляет оказание лечебно-профилактической и санитарно-профилактической помощи, первой неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. Диагностирует типичные случаи наиболее часто встречающихся заболеваний и назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний	Оказывает доврачебную медицинскую помощь. Осуществляет уход за больными в медицинской организации и на дому. Обеспечивает выполнение врачебных назначений. Проводит подготовку пациентов к различного рода процедурам, операциям, к амбулаторному приему врача
2	Оперативная деятельность	Оказывает доврачебную помощь, ассистирует врачу при операциях и сложных процедурах, принимает нормальные роды	Ассистирует при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций в амбулаторных и стационарных условиях. Осуществляет стерилизацию медицинских инструментов, перевязочных средств и предметов ухода за больными
2	Проведение лабораторных исследований	Проводит лабораторные исследования	Проводит подготовку пациента к различного рода исследованиям. Осуществляет забор биологических материалов для лабораторных исследований
3	Полномочия по оформлению документации	Выписывает рецепты, осуществляет экспертизу временной нетрудоспособности, ведет медицинскую учетно-отчетную документацию	Ведет медицинскую документацию
4	Лекарственное обеспечение пациентов	Назначает лечение, используя при этом современные методы терапии и профилактики заболеваний. Обеспечивает хранение, учет и списание лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарственных препаратов пациентами	Осуществляет учет, хранение, использование лекарственных средств и этилового спирта. Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов
5	Профилактическая работа	Организует и проводит диспансерное наблюдение за различными группами населения (дети; подростки; беременные женщины; участники и инвалиды войн; пациенты, перенесшие острые заболевания; пациенты, страдающие хроническими заболеваниями). Организует и проводит профилактические прививки детям и взрослым	Проводит санитарно-просветительную работу среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов, предупреждению постинъекционных осложнений, гепатита, ВИЧ-инфекции

Как видно из приведенной таблицы, в отличие от медицинской сестры, только выполняющей назначения врача, фельдшеру предоставлено право самостоятельного решения вопросов оказания медицинской помощи пациенту, а в ряде случаев даже делегированы функции, соответствующие статусу должностного лица (например, при выдаче листка нетрудоспособности).

Изучение нормативной базы по вопросу реализации права пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства показало, что Основы законодательства (ст. 32, 33) не содержат каких-либо ограничений на оформление данных документов исключительно медицинскими работниками с высшим образованием. В то же время согласно Приложению N 10 приказа МЗ РФ от 26 марта 1999 г. N 100 фельдшер при выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады является ответственным исполнителем всей работы и несет ответственность в установленном законодательством порядке за осуществляемую профессиональную деятельность. В п. 29, 30 "Карты вызова", указывается, что согласие или отказ пациента от медицинского вмешательства должны быть подписаны медицинским работником, предоставившим пациенту информацию о его состоянии и получившим согласие (отказ). Следовательно, юридически фельдшер правомочен и обязан оформить и подписать со стороны ЛПУ информированное добровольное согласие или отказ пациента от оказания медицинской помощи.

Наибольшие трудности правового характера в работе фельдшерских бригад вызывает ситуация оказания экстренной медицинской помощи пациенту при ургентных состояниях с нарушением уровня сознания. Согласно ст. 32 Основ законодательства в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Таким образом, юридически только врач выездной бригады правомочен провести экстренную медицинскую помощь пациенту, не способному выразить свою волю, и оформить необходимую документацию. Действия в такой ситуации фельдшера выездной бригады остаются до настоящего времени юридически не регламентированными.

Скорая медицинская помощь имеет свои особенности и в аспекте соблюдения врачебной тайны. В первую очередь необходимо отметить, что оказание скорой медицинской помощи зачастую происходит в присутствии родственников пациента и иных лиц, которые обращаются к сотрудникам бригады за получением информации о состоянии больного. Кроме того, согласно п. 13 приказа МЗ РФ от 1 ноября 2004 г. N 179 сотрудники станции скорой медицинской помощи должны предоставлять информацию, касающуюся места нахождения больных и пострадавших неограниченному кругу лиц при личном обращении или по телефону. Безусловно, подобная норма обусловлена спецификой скорой медицинской помощи и утверждена в интересах как пациента, так и его близких. В то же время данное основание не включено Основами законодательства (ст. 61) в перечень ситуаций, допускающих разглашение врачебной тайны, в частности - самого факта обращения гражданина за медицинской помощью.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что современная нормативная база достаточно полно регламентирует порядок реализации прав пациента на автономию при оказании скорой медицинской помощи. Подзаконные акты четко определяют форму, порядок оформления информированного добровольного согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства и круг специалистов, правомочных подписать данные регламенты со стороны лечебно-профилактического учреждения. В то же время считаем необходимым на уровне подзаконного акта регламентировать обязательность письменного оформления отказа пациента от медицинского вмешательства при оказании ему скорой медицинской помощи.

Как показало исследование законодательной базы, остаются не решенными юридические проблемы, связанные с необходимостью соблюдения врачебной тайны при оказании скорой медицинской помощи. Вопросы о круге лиц, которому возможно предоставление сведений о месте нахождения пациента скорой медицинской помощи, нуждается в законодательном урегулировании на федеральном уровне.

Отдельной проблемой, требующей скорейшего решения, является правовое положение фельдшерской бригады скорой медицинской помощи, оказывающей скорую медицинскую помощь больному, не способному выразить свою волю. Промедление с началом неотложных мероприятий, связанных с необходимостью участия врача в оформлении необходимых документов, может иметь трагические для больного последствия. Скорейшее решение этой проблемы позволит завершить формирование юридического статуса фельдшера бригады скорой медицинской помощи как полноценного медицинского работника, оказывающего данный вид помощи. В связи с чем считаем целесообразным изложить п. 2 ст. 32 Основ законодательства в следующей редакции: "В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач или иной медицинский работник, оказывающий неотложную помощь, с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения".

Ю.Н. Филиппов,

доктор медицинских наук, профессор, проректор по последипломному

образованию, заведующий кафедрой общественного

здоровья и здравоохранения ФПКВ Нижегородской

государственной медицинской академии

О.П. Абаева,

кандидат медицинских наук, доцент кафедры

общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ

Д.А. Никитин,

главный врач станции скорой медицинской помощи

МУЗ "Балахнинская ЦРБ"

В.В. Тарычев,

заведующий организационно-методическим отделом

МЛПУ "Городская станция скорой медицинской

помощи г. Нижнего Новгорода"

"Медицинское право", N 6, ноябрь-декабрь 2010 г.