Обязательное медицинское страхование: новые правила игры (Н.А. Петрова, "Страховые организации: бухгалтерский учет и налогообложение", N 1, январь-февраль 2011 г.)

Обязательное медицинское страхование: новые правила игры

Реформа системы обязательного медицинского страхования в РФ, которая началась с 2011 года, затрагивает и организации, непосредственно занимающиеся медицинским страхованием. В конце 2010 года были приняты федеральные законы, устанавливающие новые правила обязательного медицинского страхования и условия работы для страховых медицинских организаций, которые хотят работать в сфере обязательного медицинского страхования.

Рассмотрим данные новшества подробнее в разрезе интересов страховых медицинских организаций.

Основные положения нового закона об ОМС для страховых организаций

С 1 января 2011 года вступил в силу (за исключением отдельных положений) Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

Федеральный закон N 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются в том числе обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами, а также государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

С 1 января 2012 года к полномочиям РФ в сфере ОМС относятся как разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, так и установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС. Кроме этого, установление ответственности субъектов ОМС и участников ОМС за нарушение законодательства об обязательном медицинском страховании также относится к полномочиям федерального органа.

Также с 1 января 2012 года к полномочиям РФ в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов РФ, относится организация ОМС на территориях субъектов РФ в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом N 326-ФЗ. Субъектам РФ отдано право утверждать территориальные программы ОМС и реализовывать базовые программы ОМС на территориях субъектов РФ, осуществлять контроль за использованием средств ОМС на территориях субъектов РФ, в том числе проведение проверок и ревизий.

Участниками ОМС являются:

- территориальные фонды;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации (ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ).

Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС. Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Федерального закона N 326-ФЗ.

Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является ФССН. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством РФ.

Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом N 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию. Такое же ограничение было предусмотрено Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 29.03.1994 N 251.

Кроме этого, страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет по операциям со средствами ОМС и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными правовыми актами ФССН и ФФОМС.

Страховые медицинские организации также обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. В соответствии со ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ расходы, осуществленные на основании этого закона страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Кроме вышеприведенных требований страховые медицинские организации обязаны размещать на собственных официальных сайтах в сети Интернет, опубликовывать в средствах массовой информации или доводить до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами следующую информацию:

- о своей деятельности;

- о составе учредителей (участников, акционеров);

- о финансовых результатах деятельности;

- об опыте работы;

- о количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской организации, медицинской организации, порядке получения полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с действующим законодательством.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС.

Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ведется федеральным фондом, а территориальный фонд осуществляет ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

До 1 января 2011 года у застрахованных лиц отсутствовало право выбора страховой медицинской организации, они получали полис ОМС той страховой медицинской организации, которая выигрывала тендер в регионе. Теперь ситуация изменилась. Согласно ст. 16 Федерального закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право в том числе на выбор страховой медицинской организации, включенной в реестр, путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС, а также замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года. Кроме этого, застрахованные лица имеют право на возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ.

Средства целевого финансирования в рамках ОМС. С 1 января 2012 года средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ст. 53 Федерального закона N 326-ФЗ). В связи с этими изменениями в ст. 28 Федерального закона N 326-ФЗ прописан порядок формирования средств страховой медицинской организации и их расходование. Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:

1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ:

- средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

- 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- 70% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

- 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере ОМС являются:

- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС;

- 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

- 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

- 50% сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

- 10% средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;

- средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со ст. 31 Федерального закона N 326-ФЗ, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

Порядок формирования собственных средств страховой медицинской организации осуществляется согласно договору о финансовом обеспечении ОМС.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Положения, которые должны быть прописаны в договоре о финансовом обеспечении ОМС между страховой медицинской организацией и территориальным фондом, приведены в ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ. Часть их действует уже с 1 января 2011 года, а отдельные положения вступают в силу 1 января 2012 года. Те положения, которые действуют уже с 2011 года, в основном уже знакомы страховым организациям, работавшим по программам ОМС. Новшества оговаривают порядок предоставления и использования целевых средств, полученных страховыми медицинскими организациями в рамках Федерального закона N 326-ФЗ. Рассмотрим их подробнее. Итак, с 1 января 2012 года вступают в силу следующие положения, касающиеся договора о финансовом обеспечении:

- по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств;

- обязанности страховой медицинской организации:

а) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами ОМС;

б) использование полученных по договору о финансовом обеспечении ОМС средств по целевому назначению;

в) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС;

г) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении ОМС целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

- обязанности территориального фонда:

а) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим федеральным законом;

б) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

в) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим федеральным законом;

- обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств;

- решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки;

- основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда;

- за использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств она обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10% суммы средств, использованных не по целевому назначению;

- средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение десяти рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

Согласно п. 14 ст. 51 Федерального закона N 326-ФЗ в 2011 году заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляются в соответствии с правилами ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Основные положения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС приведены в ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ. Все положения действуют уже с 1 января 2011 года. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. Приведем положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

- получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

- проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

- организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Персонифицированный учет в сфере ОМС. Федеральным законом N 326-ФЗ предусматриваются условия для организации единого информационного пространства в рамках системы ОМС на основе введения персонифицированного учета. Что касается роли страховой медицинской организации в данном случае, она является ключевым звеном между застрахованным лицом и медицинской организацией. Страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу или его представителю полис ОМС либо временное свидетельство в случаях и порядке, которые определяются правилами ОМС. Кроме этого, данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации в объеме и сроки, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. А страховые медицинские организации, в свою очередь, представляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета.

Изменения в законодательстве в связи с принятием нового закона об ОМС

Введение с 1 января 2011 года новой системы ОМС потребовало внесения ряда изменений в действующее законодательство. В связи с этим был принят Федеральный закон от 29.11.2010 N 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 313-ФЗ). Он вступил в силу также с 1 января 2011 года за исключением отдельных положений. Также рассмотрим его в свете интересов страховых медицинских организаций.

Изменения в Законе РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации"

В основной для страховых организаций закон внесены следующие изменения. Новым п. 6 дополнена ст. 1 "Отношения, регулируемые настоящим Законом" Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1. Таким образом, действие настоящего Закона распространяется на страховые организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, с учетом особенностей, установленных Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

А вот второе изменение совсем безрадостно для страховых медицинских организаций. С 1 января 2012 года минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование, устанавливается в сумме 60 млн. руб.

При этом согласно ст. 14 Федерального закона N 313-ФЗ изменения, касающиеся уставного капитала страховых медицинских организаций, внесенные Федеральным законом от 22.04.2010 N 65-ФЗ "О внесении изменений в Закон Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и отдельные законодательные акты Российской Федерации" и устанавливающие минимальный размер уставного капитала страховщика, осуществляющего исключительно медицинское страхование как в форме добровольного, так и обязательного страхования, в сумме 30 млн. руб., исключены.

Минимальный размер уставного капитала для страховых медицинских организаций увеличен в два раза. Данные новшества должны способствовать обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС.

Изменения в налоговом законодательстве РФ

Данные изменения вступают в силу 1 января 2012 года (п. 3 ст. 17 Федерального закона N 313-ФЗ).

Дополнен новыми положениями пп. 7 п. 3 ст. 149 "Операции, не подлежащие налогообложению (освобождаемые от налогообложения)" НК РФ. Теперь также не подлежат обложению (освобождаются от обложения) НДС на территории РФ средства, получаемые страховыми медицинскими организациями - участниками ОМС от ТФОМС в виде:

- целевых средств в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС;

- средств, предназначенных на расходы на ведение дела по ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС (в пределах норматива, установленного законодательством РФ об ОМС);

- средств, являющихся вознаграждением за выполнение действий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

Поскольку с 1 января 2012 года средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования, изменения внесены и в ст. 251 "Доходы, не учитываемые при определении налоговой базы" НК РФ. Подпунктом 14 п. 1 ст. 251 НК РФ предусмотрено, что при определении налоговой базы не учитываются доходы в виде имущества, полученного налогоплательщиком в рамках целевого финансирования. Данный подпункт дополнен следующим положением: к средствам целевого финансирования относится имущество, полученное налогоплательщиком и использованное им по назначению, определенному организацией (физическим лицом) - источником целевого финансирования или федеральными законами в виде целевых средств, получаемых страховыми медицинскими организациями - участниками обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Одновременно признан утратившим силу пп. 30 п. 1 ст. 251 НК РФ, согласно которому доходы в виде имущества (работ, услуг), полученного медицинскими организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в системе ОМС, от страховых организаций, осуществляющих ОМС, за счет резерва финансирования предупредительных мероприятий, используемого в установленном порядке, не учитывались при определении налоговой базы.

Соответствующие изменения внесены и в п. 48.1 ст. 270 "Расходы, не учитываемые в целях налогообложения" НК РФ. При определении налоговой базы не учитываются расходы в виде средств, переданных медицинским организациям для оплаты медицинской помощи застрахованным лицам согласно договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенному в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

Полностью изменена ст. 294.1 НК РФ, начиная с названия. Согласно новой редакции к доходам страховых медицинских организаций - участников обязательного медицинского страхования, осуществляющих обязательное медицинское страхование, кроме доходов, предусмотренных ст. 249 и 250 НК РФ, относятся также средства, перечисляемые территориальными фондами ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, и средства, являющиеся вознаграждением за выполнение действий, предусмотренных указанным договором.

Из пункта 2 ст. 294.1 НК РФ, определяющего, что относится к расходам, убрали уточнение: в том числе суммы отчислений в страховые резервы (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв финансирования предупредительных мероприятий).

Изменение в законодательстве о защите конкуренции

Изменение внесено и в ст. 18 Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции": особенности отбора финансовых организаций (страховых медицинских организаций) для целей ОМС установлены Федеральным законом N 326-ФЗ.

Н.А. Петрова,

эксперт журнала "Страховые организации:

бухгалтерский учет и налогообложение"

"Страховые организации: бухгалтерский учет и налогообложение", N 1, январь-февраль 2011 г.