Определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 2 июня 2008 г. N 6292/08 Исковые требования о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, правомерно удовлетворены, поскольку материалами дела доказано, что истец оказал медицинскую помощь гражданам, которым ответчик выдал медицинские полисы, однако ответчик предъявленные истцом счета не оплатил

Определение Высшего Арбитражного Суда РФ от 2 июня 2008 г. N 6292/08

Высший Арбитражный Суд Российской Федерации

в составе председательствующего судьи Ксенофонтовой Н.А. и судей Балахничевой Р.Г., Воронцовой Л.Г.

рассмотрел в судебном заседании заявление закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания" ("МАКС-М") о пересмотре в порядке надзора решения Арбитражного суда Самарской области от 29.06.2007 по делу N А55-2835/2007, постановления Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2007 и постановления Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 30.01.2008 по тому же делу по иску открытого акционерного общества "Самарский диагностический центр" к ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания" о взыскании 2121386 рублей 02 копеек задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных в соответствии с договором от 01.02.2006 N 451 (с учетом изменений).

В качестве третьего лица к участию в деле привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области.

Суд установил:

решением Арбитражного суда Самарской области от 29.06.2007 ОАО "Самарский диагностический центр" отказано в удовлетворении иска в связи с незаключенностью договора от 01.02.2006 N 451 вследствие несогласования сторонами существенного условия последнего - финансового объема оказываемых услуг.

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд постановлением от 04.10.2007, отменив решение от 29.06.2007, удовлетворил исковые требования ОАО "Самарский диагностический центр" в части взыскания 2 113 887 рублей 17 копеек.

Суд апелляционной инстанции установил, что между ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания" (страховщик) и ОАО "Самарский диагностический центр" (исполнитель) заключен договор от 01.02.2006 N 451 на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию.

На основании указанного договора страховщик поручил исполнителю оказывать в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования медицинские услуги застрахованным гражданам, имеющим полис страховщика, в согласованных объемах и на условиях данного договора.

Договор подписан медицинским учреждением с протоколом разногласий в части планового финансового объема медицинских услуг, который исполнитель предлагал установить в размере 18 300 000 рублей. Протокол со стороны страховщика не подписан.

Между тем протоколом согласования плановых объемов медицинских услуг с нарастающим итогом с 01.02.2006 по 31.12.2006, направленным страховщиком, объем названных услуг устанавливался в размере 15183304 рублей.

Неоплата страховщиком счетов за оказанные медицинские услуги в сумме 2113887 рублей, мотивированная превышением плановых объемов, послужила основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Принимая оспариваемый акт, суд апелляционной инстанции исходил из того, что в соответствии со статьей 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на 2006 год устанавливает объем медицинской и лекарственной помощи, предоставление населению области количественно регламентированных медицинских услуг по профилактике, диагностике и лечению заболеваний.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования населения Самарской области, утвержденными постановлением Правительства Самарской области от 26.05.2005 N 59, ответственность за финансирование системы обязательного медицинского страхования населения несет Территориальный фонд ОМС. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС указанная организация вправе обратиться в Территориальный фонд за предоставлением субвенций.

Факт оказания истцом медицинских услуг в 2006 году на спорную сумму сторонами не оспаривался. Страховщик обращался в Территориальный фонд ОМС по поводу выделения денежных средств на оплату счетов за медицинские услуги, оказанные медицинским учреждением в 2006 году, но субвенции ответчику за указанный период Фондом не выделялись.

Исходя из того, что факт не предоставления страховой компании субвенций при наличии фактически оказанных медицинских услуг не является достаточным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции удовлетворил исковые требования ОАО "Самарский диагностический центр" в заявленном размере.

При этом суд апелляционной инстанции счел неправомерным вывод суда первой инстанции о незаключенности договора, поскольку предмет договора (вид и перечень медицинских услуг) сторонами согласован. В окончательной форме стороны не определили лишь объем услуг, подлежащих оказанию населению, который не является существенным условием данного договора.

Федеральный арбитражный суд Поволжского округа постановлением от 30.01.2008 оставил постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2007 без изменения.

Заявитель (ЗАО "Медицинская акционерная страховая компания") просит о пересмотре указанных судебных актов в порядке надзора, ссылаясь на необоснованность выводов судов об обстоятельствах спора и представленных доказательствах, а также на неправильное применение судами норм права.

В частности, вывод суда первой инстанции о том, что договор от 01.02.2006 не был заключен вследствие несогласования сторонами существенного условия договора, не верен, так как, по мнению заявителя, сторонами были согласованы все существенные условия договора.

Между тем, заявитель полагает, что вывод судов апелляционной и кассационной инстанции о том, что объем услуг, подлежащих оказанию населению, не является существенным условием договора, не соответствует фактическим обстоятельствам спора и положениям законодательства, регулирующего обязательное медицинское страхование, а также статье 432 Гражданского кодекса РФ.

Также заявитель не согласен с выводом судов апелляционной и кассационной инстанций о том, что в рамках спорного договора у ЗАО "МАКС-М" возникло обязательство оплатить услуги истца сверх установленного объема финансирования.

По мнению заявителя, неправомерными являются также выводы судов о том, что факт не предоставления страховщику субвенции при наличии фактически оказанных медицинских услуг не является достаточным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований, а также об обязанности страховщика оплатить оказанные медицинские услуги, так как последний был праве получить субвенцию.

Кроме того, заявитель не согласен с выводами судов о невозможности отказа медицинского учреждения в оказании услуг гражданам.

Ознакомившись с доводами заявителя и имеющимися материалами, суд не усматривает оснований, предусмотренных статьей 304 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для пересмотра оспариваемых судебных актов в порядке надзора.

В соответствии со статьей 23 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Согласно указанной норме договор, заключаемый между медицинским учреждением и страховщиком, должен содержать: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи; стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Таким образом, установление в договоре, заключаемом медицинским учреждением и страховщиком, объемов медицинской помощи не является обязательным условием договора. Стороны вправе устанавливать более значительный объем оказываемых медицинских услуг, но не вправе устанавливать его в меньшем объеме, чем предусмотрено территориальной программой обязательного медицинского страхования. В рассматриваемом случае плановый финансовый объем медицинских услуг не был согласован сторонами.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан Самарской области бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 27 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и пункта 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 за N 3856/30-3/и, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статей 1, 2, 14, 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Во исполнение указанных целей страховая медицинская организация (ответчик), осуществляя деятельность по обязательному медицинскому страхованию, обязано контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, а также защищать интересы застрахованных лиц.

Для надлежащего исполнения возложенных на нее обязательств страховая медицинская организация при недостаточности средств на оплату оказанной медицинской помощи может обратиться в Территориальный фонд ОМС за выделением субвенции на основании статьи 4.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3 приказа от 17.03.1999 N 20 Федерального фонда обязательного медицинского страхования (действовавшего на момент отказа ответчика от оплаты счетов за предоставленные услуги в спорной сумме) предусмотрена возможность обращения в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за получением субвенции в случае неточности дифференцированных нормативов, повышения заболеваемости, экономической необоснованности территориальной программы обязательного медицинского страхования (в том числе расширение объема видов медицинской помощи в ее составе, несоответствие тарифов на медицинские услуги объемам средств обязательного медицинского страхования).

Поскольку из представленных материалов не следует, что объем не оплаченных ответчиком медицинских услуг выходит за рамки Территориальной программы ОМС, вывод судов об обязанности ответчика оплатить оказанные в 2004 году медицинские услуги обоснован.

Руководствуясь статьями 299, 301, 304 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Высший Арбитражный Суд Российской Федерации определил:

в передаче в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации дела N А55-2835/2007 Арбитражного суда Самарской области для пересмотра в порядке надзора решения от 29.06.2007, постановления Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 04.10.2007 и постановления Федерального арбитражного суда Поволжского округа от 30.01.2008 по этому делу отказать.

Председательствующий судья

Н.А. Ксенофонтова

Судья

Р.Г. Балахничева

Судья

Л.Г. Воронцова