Приложение 14. Форма удостоверения для инженерно-технических работников

Приложение 14
Обязательное

Форма удостоверения
для инженерно-технических работников

Обложка Министерство строительства предприятий нефтяной и газовой промышленности УДОСТОВЕРЕНИЕ инженерно-технического работника о проверке знаний по охране труда								стр. 1 _____________________________________________ (главк, министерство) _____________________________________________ (организация, предприятие) УДОСТОВЕРЕНИЕ _____________________________________________ (фамилия, инициалы) Должность ______________________________________ --------------------\ Место для | М.П. фотокарточки | | --------------------/ Главный инженер _________________________________ Подпись владельца _______________________________
стр. 2 Результаты проверки знания отраслевых правил безопасности труда (проверяются один раз в год)								стр. 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Прошел проверку знания правил техники безопасности _________________________________________________ _________________________________________________ Основание - протокол N__________________ от ______________ 19___г. М.П. Председатель ___________________ комиссии (подпись)
стр. 10 Результаты проверки знания Правил по охране труда на автомобильном транспорте проверяются один раз в два года)								стр. 11 Должность _______________________________________ в том, что он прошел обучение по технике безопасности и производственной санитарии и сдал экзамен с оценкой __________________ Протокол заседания комиссии от "____"_____________19___г. N___________ М.П. Председатель ___________________ комиссии (подпись)
стр. 12, 13, 14, 15								стр. 16 Результаты проверки знания правил Госгортехнадзора СССР по безопасности труда (проверяются один раз в три года)
Дата	Причина проверки	Номер протокола		Оценка председателя		Подпись комиссии, заверенная печатью
стр. 17 Должность _________________________________________ Место работы ______________________________________ о том, что он прошел проверку знания ______________ ___________________________________________________ (указать правила безопасности) Основание: протокол N______________________________ от ____________ 19______г. Председатель комиссии по проверке знаний _______________________ (подпись) Члены комиссии ____________________________________ (подпись) М.П.								стр. 18, 19 Сведения о повторных проверках __________________ Должность _______________________________________ Место работы ____________________________________ о том, что он прошел проверку знания _________________________________________________ (указать правила безопасности) Основание: протокол N____________________________ от _____________ 19_______г. Председатель комиссии по проверке знаний _____________________ Члены комиссии __________________________________ (подпись) М.П.
стр. 20 Результаты проверки знания "Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и Правил техники безопасности при эксплуатации электроустановок потребителей" (проверяются один раз в год)								стр. 21 Должность _______________________________________ Допущен к работе в электроустановках напряжением ________________________________________________ Цех, отдела _____________________________________ В качестве ______________________________________ Дата _____________________________ М.П. Лицо, ответственное за электрохозяйство предприятия _________________________________________ (подпись)
стр. 22 Результаты проверки знания								стр. 23 Свидетельство на право проведения специальных работ
Дата	Причина проверки		N записи в журнале		Общая оценка, группа по электробе- зопасности		Подпись председа- теля комиссии	Дата	Наименование работ	Подпись председателя комиссии
стр. 24 Памятка Нарушившие ПТЭ и ПТБ или инструкции подвергаются дополнительной внеочередной проверке. Без печати, отметок о результатах проверки, подписей председателя квалификационной комиссии и лица, ответственного за электрохозяйство предприятия, а также при истечении срока очередной проверки удостоверение недействительно								Примечание. Удостоверение составлено в соответствии с правилами Госстроя СССР, Министерства автомобильного транспорта РСФСР, Госгортехнадзора СССР, Госэнергонадзора, Минэнерго СССР