Приложение N 8. Детализированные данные медицинского обследования

Приложение N 8

Детализированные данные медицинского обследования

Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения

1.1. Учреждение, которому адресованы данные

1.1.1.	Название:
1.1.2.	Адрес:

1.2. Личные данные обследуемого лица

1.2.1	Фамилия
1.2.2	Имя:
1.2.3	Дата рождения	Пол: гражданство:	персональный код:
1.2.4	Адрес:
1.2.5	Последняя должность:
1.2.6	N свидетельства гос. соц. страхования:
1.2.7	N обязат. пенс. страхования/персональный код:
1.2.8	Дата подачи заявления на пенсию:
1.2.9	Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния здоровья

1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные

1.3.1.	Фамилия	Имя:
1.3.2.	Адрес:
1.3.3.	Специализация врача

1.4. Учреждение, которое запросило обследование

1.4.1.	Название
1.4.2.	Адрес:
1.4.3.	Печать:	1.4.4. Дата:
		1.4.5. Подпись

Фамилия, имя (обследуемого)             Дата:

2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра:

                                       Дата

2.2. Медицинское заключение составил:     подпись           Дата:

_________________________________________________________________________

3. История болезни пациента

3.1. Медицинская история болезни:

3.2. Основные жалобы в настоящее время:

3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время:

3.3. Лечение, проводимое в настоящее время:

3.4. Социальная и трудовая история:

3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?

/-\         /-\              /-\

| | да      | | нет          | | количество рабочих часов

\-/         \-/              \-/

Место работы в настоящее время:

3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание:

3.4.3. Последняя должность:

                                  /-\

3.4.4. Период нетрудоспособности  | | с

                                  \-/

                  /-\

Работа прекращена | | с

                  \-/

4. Результаты:

4.1. Общее состояние:

Рост       Вес

     /-\             /-\              /-\

Вес: | | нормальный  | | повышенный   | |пониженный

     \-/             \-/              \-/

Слизистая:

Кожа:

Психическое состояние:

Замечания:

4.2.Голова:

4.2.1. Зрение:

4.2.2. Слух:

4.2.3. Другие органы чувств:

4.3. Горло:

4.3.1. Щитовидная железа:

4.3.2. Лимфоузлы:

4.3.3. Другие наблюдения:

4.4. Органы дыхания:

4.5. Система кровообращения

4.5.1. Сердце:

4.5.2. Пульс:

4.5.3. Давление (в спокойном состоянии):

4.5.4. Давление (повторное измерение):

4.5.5. Переферические кровеносные сосуды:

4.5.6. Отек:

4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии):

4.6. Брюшная полость

4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы:

4.6.2. Печень:

4.6.3. Селезенка:

4.6.4. Эндокринная система:

4.7. Мочеполовая система:

4.# Обследование опорно-двигательной системы (нейтрально-нулевым методом)

4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать таблицу)

4.8.1. Позвоночник:

4.8.2. Руки:

4.8.3. Ноги:

4.9. Состояние лимфоузлов:

4.10. Неврологическое состояние:

                          /-\       /-\          /-\          /-\

Движение (мышечный тонус) | | норма | | негибкие | | увеличен | | слабый

                          \-/       \-/          \-/          \-/

       /-\       /-\         /-\                           /-\

Ходьба | | норма | | тяжелая | | повреждена правая сторона | | повреждена

       \-/       \-/         \-/                           \-/

левая сторона

Рефлексы:

4.11. Психоаутосомные симптомы или физические симптомы психологического

происхождения

4.12. Другие (аллергия и т.п.):

5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)

5.1. Деятельность легких:

5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой):

5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов:

5.4. Визуальная дигностика (указать, когда проведена):

5.4.1. Последнее исследование рентгена:

5.4.2. Предыдущее исследование рентгена:

5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.):

5.4.4. Электромагнитный резонанс и др.особые обследования:

5.5. Лабораторные исследования:

5.6. Другие исследования:

6. Дополнительные    данные   для   других    исследований    специалиста

   (заполняется, только если существенно):

7. Диагноз:

8. Заключение:

Течение болезни:

Ущерб здоровью:

Функциональные недостатки:

Ограничение трудоспособности

Сравнительно с предыдущими данными от

/-\               /-\             /-\

| | улучшение     | | ухудшение   | | без изменения

\-/               \-/             \-/

9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:

                    /-\

Тяжелую             | |

                    \-/

                    /-\

Средней тяжести     | |

                    \-/

                    /-\

Легкую              | |

                    \-/

10. Необходимо учитывать следующие ограничения:

     Работа не может быть связана с:

                              /-\                   /-\

Влажностью                    | | Холодом           | |

                              \-/                   \-/

                              /-\                   /-\

Жарой                         | | Шумом             | |

                              \-/                   \-/

                              /-\                   /-\

Табачным дымом, газом, паром  | | Ночной работой    | |

                              \-/                   \-/

                              /-\                   /-\

Постоянным перемещением       | | Работой на высоте | |

                              \-/                   \-/

                                      /-\

Частыми наклонами, переносом тяжестей | |

                                      \-/

                             /-\

Поднятием по лестницам       | |

                             \-/

      Работу можно осуществлять только в следующих условиях:

                                 /-\                    /-\

Только в положении сидя          | |  С доп.перерывами  | |

                                 \-/  количество и      \-/

                                 /-\  продолжительность

В помещении                      | |  перерывов

                                 \-/

                                 /-\

Подвижная работа                 | |

                                 \-/

                                 /-\

Без установления рабочего времени| |

                                 \-/

                                                          /-\

Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием        | |

                                                          \-/

10.1. Трудовая деятельность   застрахованного  лица ограничена в связи с

ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п.

Есть аллергия

11. Дополнительные вопросы

11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?

   /-\          /-\

Да | |      Нет | |

   \-/          \-/

Если нет, указать конкретную причину:

11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без

посторонней помощи на рабочем месте?

   /-\          /-\

Да | |      Нет | |

   \-/          \-/

Если нет, указать конкретную причину:

11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без

посторонней помощи дома?

   /-\          /-\

Да | |      Нет | |

   \-/          \-/

Если нет, указать конкретную причину:

11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по прежнему

месту работы?

   /-\          /-\

Да | |      Нет | |

   \-/          \-/

Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы

или % рабочего времени).

11.5. Может ли работать в облегченных условиях?

   /-\          /-\

Да | |      Нет | |

   \-/          \-/

Если да, указать эти условия:

11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день

   /-\          /-\

Да | |      Нет | |

   \-/          \-/

Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени

(количество часов или % рабочего времени)

11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством

государства места жительства

/-\             /-\

| | полностью   | | частично

\-/             \-/

Указать группу

11.8. Срок, на который установлена инвалидность

(a) пожизенно с

(b) на период с                    по

11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?

   /-\         /-\                          /-\

Да | |     Нет | | Нет возможности ответить | |

   \-/         \-/                          \-/

Если да, указать необходимые мероприятия:

11.10. Возможно восстановить трудоспособность

/-\

| | медицинскими упражнениями

\-/

/-\

| | профессиональным обучением

\-/

   /-\         /-\                          /-\

Да | |    Нет  | | Нет возможности ответить | |

   \-/         \-/                          \-/

12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?

   /-\          /-\

Да | |      Нет | |

   \-/          \-/

Если да, указать дату:

_________________________________________________________________________

Подпись врача                                        Печать