Приложение N 6. Учетная карточка

Приложение N 6
к Инструкции (п. 19)

 

                            Учетная карточка

 

                                                            Формат 150 x 210

/--------------------------------------------------------------------------\

|                                                                          |

|                                            Для служебного пользования    |

|                                                 (по заполнении)          |

|                                                                          |

|                           Учетная карточка                               |

|                                                                          |

|     N ________________                         __________________        |

|       (номер протокола)                        (дата регистрации)        |

|                                                                          |

|/------------------------------------------------------------------------\|

||1. Фамилия, имя, отчество     |                                         ||

||(вписать)                     |________________________________         ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||2. Пол                        |/-----\                                  ||

||(нужное обвести)              ||м |ж |                                  ||

||                              |\-----/                                  ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||3. Дата рождения              |/-----------------\                      ||

||(вписать - дд мм гг)          ||  |  |  |  |  |  |                      ||

||                              |\-----------------/                      ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||4. Кем направлен              |/--------\                               ||

||(код подразделения)           ||  |  |  |                               ||

||                              |\--------/                               ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||5. Группа учета               |/-------\                                ||

||                              ||   |   |                                ||

||                              |\-------/                                ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||6. Цель (цели)                |/--------\    /--------\    /--------\   ||

||освидетельствования           ||  |  |  |    |  |  |  |    |  |  |  |   ||

||                              |\--------/    \--------/    \--------/   ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||7. Заключение (нужное обвести)|/-----------\ /-----------\ /-----------\||

||                              ||Р1|Р |РУ|НР| |Р1|Р |РУ|НР| |Р1|Р |РУ|НР|||

||                              |\-----------/ \-----------/ \-----------/||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||8. Дата предыдущего           |/-----------------\                      ||

||освидетельствования (дд мм гг)||  |  |  |  |  |  |                      ||

||                              |\-----------------/                      ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||9. Дата окончания             |/-----------------\                      ||

||освидетельствования (дд мм гг)||  |  |  |  |  |  |                      ||

||                              |\-----------------/                      ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||10. Освидетельствование       |                                         ||

||проводил                      |_____________________                    ||

||(вписать фамилию, инициалы)   |                                         ||

||------------------------------+-----------------------------------------||

||11. ОИП проводил (вписать     |                                         ||

||фамилию, инициалы)            |_____________________                    ||

|\------------------------------------------------------------------------/|

|                                                                          |

|                                                                          |

|                        Карточку заполнил_____________________________    |

|                                        (подпись, расшифровка подписи)    |

\--------------------------------------------------------------------------/