Приложение N 2. Образец письменного согласия на участие в проведении психологического освидетельствования

Приложение N 2
к Инструкции (п. 11)
(с изменениями от 22 декабря 2016 г., 20 июля 2021 г.)

Образец письменного согласия на участие в проведении психологического освидетельствования

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

добровольно выражаю согласие на  участие  в  проведении  психологического

освидетельствования, включающего психофизиологическое исследование (опрос

с использованием полиграфа).

     Перед написанием настоящего заявления я  ознакомлен(а)  с   целями и

основным содержанием указанного освидетельствования.

     Мне разъяснено, что:

     а) освидетельствование  может  быть  проведено  только  после  моего

письменного согласия, выраженного в настоящем заявлении;

     б) освидетельствование будет проводиться с целью оценки соответствия

моих  психологических  и  психофизиологических  качеств  профессиональным

требованиям и определения моей  профессиональной  пригодности  к  службе,

работе  в  органах  федеральной   службы   безопасности   по   конкретным

специальностям или обучению в образовательных организациях;

     в)  результаты  освидетельствования,  включая  результаты   опроса с

использованием полиграфа, будут переданы в подразделение кадров,  которое

выдало мне направление на освидетельствование.

     Причин, препятствующих моему участию в  проведении  психологического

освидетельствования, включающего опрос  с  использованием   полиграфа, не

имеется, и я готов(а) соблюдать порядок его проведения.

________________                                      ____________________

      (дата)                                                (подпись)