Приложение N 10
к Инструкции (п. 69)
Контрольная карточка
Формат 150x210
/-----------------------------------------------------------------------\
| |
| Контрольная карточка |
| |
| Фамилия__________Имя________ Номер протокола_________ |
| Отчество_________Дата рождения_____ Дата освидетельствования _______|
| |
| Отметка о выдаче протокола |
| |
|/--------------------------------------------------------------------\ |
||Дата выдачи | Кому выдан | Роспись в |Роспись в обратном | |
|| | | получении | приеме и дата | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
||------------+---------------------+-------------+-------------------| |
|| | | | | |
|\--------------------------------------------------------------------/ |
| |
\-----------------------------------------------------------------------/