Приложение N 1. Открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания РФ шестого созыва

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от "25" мая 2011 г. N 12/125-6

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва
4 декабря 2011 года
открепительное удостоверение N 0 000 000
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)
включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N ___________________ __________________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии) образованном на территории __________________________________________________ (наименования муниципального образования _________________________________________________________________________, и субъекта Российской Федерации)
получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _______________________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии) ___________________________________________________ (наименование комиссии)
				_________		___________________
				(подпись)		(фамилия, инициалы)
МП			"___" __________________ 2011 г.
		(дата выдачи открепительного удостоверения)
Открепительное удостоверение изымается у избирателя по предъявлении его в день голосования.