Приложение N 1. Открепительное удостоверение для голосования на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания РФ шестого созыва

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от "25" мая 2011 г. N 12/125-6

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва

4 декабря 2011 года

открепительное удостоверение N 0 000 000

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

включенный (ая) в список избирателей на избирательном участке N ___________________ __________________________________________________________________________, (адрес участковой комиссии) образованном на территории __________________________________________________ (наименования муниципального образования _________________________________________________________________________, и субъекта Российской Федерации)

получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на избирательном участке, на котором он (она) будет