Приложение N 2. Выписка из реестра поступления письменных обращений избирателей, изъявивших желание принять участие в голосовании по почте

Приложение N 2
к Временному порядку голосования по почте
при проведении выборов в органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного
самоуправления, референдума субъекта
Российской Федерации, местного референдума,
утв. постановлением Центральной избирательной комиссии РФ
от 5 октября 2011 г. N 41/353-6

             ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА _______________________________________________________             

                                 (наименование территориальной избирательной комиссии)

   поступления письменных обращений избирателей, изъявивших желание принять участие в голосовании   

              по почте на ___________________________________________________________

                             (наименование выборов, референдумов, день голосования)

Избирательный участок (участок референдума) N ____

N п/п	Дата поступления в территориальную избирательную комиссию (избирательную комиссию муниципального образования*) письменного обращения	Форма поступления (по почте, лично)	Фамилия, имя, отчество автора заявления	Адрес места жительства (места пребывания) заявителя на территории избирательного участка (участка референдума), в список избирателей (участников референдума) которого он включен	Почтовый адрес места временного пребывания заявителя, по которому он может получить бюллетень (бюллетени) для голосования по почте	По итогам проверки заявитель в списке избирателей (участников референдума) значится (не значится)	Дата направления заявителю бюллетеня (бюллетеней) с отметкой "Голосование по почте"	Дата поступления от заявителя письма с отметкой "Голосование по почте"**	Проставлены ли соответствующие отметки в списке избирателей (участников референдума)	Правильность данных подтверждается подписью члена комиссии с правом решающего голоса (дата внесения подписи)	Особые отметки
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Секретарь избирательной комиссии
МП	(подпись)		(фамилия, инициалы)

_____________________________

* В случаях, предусмотренных пунктом 1.3 Временного порядка голосования по почте при проведении выборов в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, органы местного самоуправления, референдума субъекта Российской Федерации, местного референдума, утвержденного постановлением Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 5 октября 2011 года N 41/353-6.

** В день голосования указывается также время поступления от заявителя письма с отметкой "Голосование по почте".