Приказ Федерального агентства воздушного транспорта от 2 ноября 2011 г. N 666 "Об авиационном происшествии с самолетом Ту-154М RA-85744"

04.12.2010 в аэропорту Домодедово произошла катастрофа самолета Ту-154М RA-85744 ОАО "Авиалинии Дагестана".

Выполнялся регулярный пассажирский рейс по маршруту Внуково-Махачкала. На борту самолета находились 8 членов экипажа и 163 пассажира.

После взлета в аэропорту Внуково, до набора высоты примерно 5000 метров, полет проходил без особенностей.

На высоте 5000 метров бортинженером был сделан доклад: "(неразборчиво) перекачки включены", который мог свидетельствовать о включенном состоянии подкачивающих насосов топливного бака N 1. Через 31 секунду после этого системой МСРП-64 было зарегистрировано появление разовой команды "Предел глиссады или ручная выработка топлива", свидетельствующей о переходе на ручную перекачку топлива.

Ручная перекачка топлива производилась в течение 2 минут 50 секунд при пилотировании в режиме автоматической стабилизации самолёта по крену и тангажу, что не соответствует пункту 8.3.2 (6) Руководства по летной эксплуатации (далее-РЛЭ) самолета Ту-154М.

После того, как бортинженер приступил к ручной перекачке топлива, начали проявляться отклонения в работе двигателей (колебания мгновенного расхода топлива двигателей N 1 и 3, а затем срабатывание сигнализации неисправности двигателей).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Ту-154М RA-85744 (далее - комиссия по расследованию) был сделан вывод о том, что причиной возникновения пульсаций мгновенного расхода топлива двигателей и падения давления топлива в магистралях перед насосами-регуляторами двигателей явилось непреднамеренное выключение подкачивающих насосов ЭЦН-325 расходного бака бортинженером при выполнении им процедуры ручной перекачки топлива в полете.

После падения оборотов двигателей N 1 и 3 ниже допустимых пределов они были выключены экипажем в соответствии с рекомендациями РЛЭ самолета Ту-154М. Однако, члены экипажа самолета не предприняли попыток выяснения причины нештатной работы двигателей. Выключение двигателей было выполнено без предварительной оценки возникшей ситуации. Признаков неисправности двигателей (повышенной или опасной вибрации, резкого роста температуры выходящих газов, пожара), требующих их немедленного выключения, не было. В ходе дальнейшего полета экипаж не рассматривал возможность и не сделал ни одной попытки запустить двигатели N 1 и N 3.

Комиссией по расследованию было отмечено, что выключение двигателя N 1 было выполнено бортинженером без команды командира воздушного судна и второго пилота. В дальнейшем, в процессе снижения для выполнения вынужденной посадки в аэропорту Домодедово, после снижения оборотов двигателя N 2, бортинженер предложил выключить и его. Только информация командира воздушного судна и второго пилота о том, что двигатель работает на режиме малого газа, предотвратила данное действие бортинженера.

Полетная масса самолета в момент развития сложной ситуации составляла около 87 тонн, что позволяло выполнять горизонтальный полет на высотах ниже 4000 метров. Данная возможность экипажем не рассматривалась и, как следствие, использована не была.

В процессе вынужденной посадки в аэропорту Домодедово экипажу не удалось выйти на посадочный курс. Возможность полета по кругу на одном двигателе N 2 и с включенным на бортсеть генератором вспомогательной силовой установки экипаж не рассматривал.

Размашистые, знакопеременные отклонения штурвала по крену не позволили стабилизировать заход на посадку. Вплоть до выхода из облаков на высоте 170-180 метров, воздушное судно находилось значительно правее линии посадочного курса. Некоординированное управление по тангажу, приводившее к выводу самолета за эксплуатационные углы атаки с многократным продолжительным срабатыванием соответствующей сигнализации, дополнительно осложняло экипажу пилотирование и ведение визуального контроля за наземными ориентирами.

Как следствие, самолет грубо приземлился на грунт в 90 метрах справа от осевой линии и на расстоянии 350 метров до выходного торца ВПП-32R аэропорта Домодедово. При движении по грунту произошло складывание передней опоры шасси и столкновение самолета с земляным бруствером высотой 4,5 метра на удалении 780 метров от выходного торца BПП-32R.

В результате авиационного происшествия погибло 2 пассажира.

Подробная информация об обстоятельствах авиационного происшествия с данными расшифровок средств регистрации параметрической и речевой информации приведены в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2010/report_ra-85744.pdf.

По заключению комиссии по расследованию:

"Авиационное происшествие с самолетом Ту-154М RA-85744 произошло вследствие ошибочных действий экипажа при выполнении полета и посадки с одним работающим двигателем, что привело в инструментальных метеоусловиях к выходу воздушного судна к взлетно-посадочной полосе в непосадочном положении, приземлению самолета на летное поле со значительным перелетом правее ИВПП, выкатыванию и столкновению с земляной возвышенностью.

Выкатывание и столкновение с возвышенностью вызвали значительные разрушения самолета, гибель и травмирование людей.

Происшествие стало возможным вследствие сочетания следующих факторов:

непреднамеренное выключение бортинженером подкачивающих насосов расходного бака при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе высоты, что привело к пульсациям мгновенного расхода топлива к двигателям, падению их оборотов, выключению крайних двигателей и проблемам в электропитании самолета в течение 2 минут 23 секунд из-за отказа трех генераторов;

неиспользование экипажем всех возможностей по восстановлению работоспособности бортового оборудования после восстановления работоспособности генератора N 2 и подключения его, а также генератора вспомогательной силовой установки, на бортсеть;

невыполнение экипажем рекомендаций раздела 5 "Действия в сложных ситуациях", подразделы 5.13 "Полет с двумя неработающими двигателями" и 5.14 "Заход на посадку и посадка с двумя неработающими двигателями" руководства по летной эксплуатации РЛЭ самолета Ту-154М;

отсутствие со стороны KBС руководства и распределения обязанностей в экипаже и самостоятельные, не во всех случаях верные, действия его членов, недостаточная подготовка КВС в области управления ресурсами экипажа (CRM);

сложная ветровая обстановка по высотам, которая, при фактически исправном бортовом оборудовании и сложностях, которые испытывал экипаж при пилотировании по дублирующим приборам, дополнительно способствовала уклонению воздушного судна от посадочного курса;

недостаточная профессиональная подготовка как экипажа в целом, так и каждого его члена в отдельности к действиям в аварийных и сложных ситуациях, предусмотренных РЛЭ самолета Ту-154М;

невыполнение разработанных по результатам расследований инцидентов рекомендаций, направленных на предотвращение ошибочных действий бортинженера, приводящих к непреднамеренному выключению подкачивающих насосов расходного бака в полете".

Учитывая изложенное, в соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 N 396, приказываю:

1. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации В.В. Солдатову:

1.1. с учетом недостатков, выявленных при расследовании катастрофы самолета Ту-154М RA-85744, в срок до 20.11.2011 провести анализ программ тренажерной подготовки экипажей самолетов Ту-154 на предмет достаточности содержащихся в них рекомендаций по отработке действий при отказе двух двигателей в наборе высоты или в горизонтальном полете, а также при других ситуациях, предусмотренных разделами 5 и 6 РЛЭ самолета Ту-154М;

1.2. в срок до 20.11.2011 рассмотреть вопрос о возможности и целесообразности введения процедуры двойного контроля включенного положения выключателей подкачивающих насосов самолета Ту-154М при достижении высоты полета 5000 метров;

1.3. в срок до 20.11.2011 подготовить предложения о необходимости внедрения единых компьютерных модернизированных программ и методических материалов и документы по контролю качества работы психологов центральной врачебно-лётной экспертной комиссии, врачебно-лётной экспертной комиссии эксплуатантов и авиационных учебных центров.

2. Начальнику Управления инспекции по безопасности полетов С.С. Мастерову, заместителю начальника Управления поддержания летной годности воздушных судов А.В. Девочкину, начальнику Управления летной эксплуатации В.В. Солдатову направить в Минтранс России и Минпромторг России предложения по организации работы межведомственной рабочей группы по рассмотрению результатов расследования инцидентов, предусмотренной пунктом 3.9.4 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. N 609.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

4. Руководителям межрегиональных территориальных управлений воздушного транспорта Росавиации:

4.1 в срок до 20.11.2011 довести информацию о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Ту-154М RA-85744 до эксплуатантов воздушных судов;

4.2 в срок до 20.11.2011 рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты Ту-154М, организовать повторное изучение в авиакомпаниях разделов РЛЭ самолета Ту-154М, касающихся выполнения полета и посадки при одном работающем двигателе, а также полета со всеми неработающими генераторами;

4.3 доложить об исполнении требований данного приказа в Управление инспекции по безопасности полетов Росавиации в срок до 30.11.2011.

5. Руководителю Южного межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации A.M. Чумаку до 20.11.2011 представить в Росавиацию доклад о принятых мерах по результатам расследования катастрофы самолета Ту-154 RA-85744.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации В.И. Дмитриева.

Руководитель

А.В. Нерадько