Пример заполнения Справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством РФ... (подготовлено экспертами компании "Гарант", октябрь 2013 г.) (документ не действует)

Пример заполнения Справки о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 30 апреля 2013 г. N 182н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

      Дата выдачи __27 сентября 2013 г.__                     N ___69____

      1. Данные о страхователе.

      Полное  наименование  организации  (обособленного   подразделения),

 Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица _Общество с____

_ограниченной ответственностью "Степашка"________________________________

      Наименование   территориального   органа   страховщика     по месту

 регистрации страхователя _Московское региональное отделение ФСС РФ N 11_

      Регистрационный номер страхователя _7711007676____/________________

      Код подчиненности ____7711______; ИНН/КПП _7715225021___/_771501001

      Адрес     места     нахождения      организации      (обособленного

 подразделения)/адрес  постоянного   места   жительства   индивидуального

 предпринимателя, физического лица

__123123, Москва, ул. Зайцева, д. 867____________________________________

      Телефон (499) _1231231_

      2. Данные о застрахованном лице.

      Фамилия, имя, отчество _Музыкантова Валерия Геннадьевна____________

      Паспортные данные: паспорт гражданина России

      серия _45 00__, номер _887766__, кем и когда выдан _ОВД "Нагорный"_

_г. Москвы, 18.11.2000___________________________________________________

      Адрес места жительства

      почтовый индекс _123456_ государство _Российская Федерация_ субъект

Российской Федерации _Москва г_ город ___________ улица/переулок/проспект

_Ялтинская ул____________ дом _2______ корпус _1______ квартира _18______

      СНИЛС _189-789-812 12_

      Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение

 которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай

 временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(1):

      с _13 июня____ 2007 г. по _27 сентября_ 2013 г.

      3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые

 были начислены страховые взносы на обязательное  социальное  страхование

 на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*(2)  или

 сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались

 в базу для начисления страховых взносов в Фонд  социального  страхования

 Российской Федерации в соответствии с Федеральным  законом  от  24  июля

 2009 г. N 212-ФЗ "О  страховых  взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской

 Федерации,   Фонд   социального   страхования   Российской    Федерации,

 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"*(3):

      2011_ год _42152 (сорок две тысячи сто пятьдесят два) руб 00 коп___

                              (сумма цифрами и прописью)

      2012_ год _499094 (четыреста девяносто девять тысяч девяносто______

                _четыре) руб 00 коп______________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

      2013_ год _388543 (триста восемьдесят восемь тысяч пятьсот сорок___

                _три) руб 00 коп_________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

      ....*(4)

      20....год _________________________________________________________

                              (сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" не начислялись:

     2011__ год, всего_____323__________________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с 01.01.2011  по 19.11.2011 _____323____ Отпуск по уходу за ребенком

                                 (календарных   (наименование периода)

                                      дней)

     2012__ год, всего__________56______________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с 26.03.2012 по 30.03.2012 _____5______ Временная нетрудоспособность

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     с 02.04.2012 по 06.04.2012 _____5______ Временная нетрудоспособность

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     с 28.05.2012 по 06.06.2012 _____10_____ Временная нетрудоспособность

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     с 24.09.2012 по 29.10.2012 _____36_____ Временная нетрудоспособность

                                (календарных    (наименование периода)

                                   дней)

     2013__ год, всего__________5_______________________, в том числе:

                      (календарных дней)

     с 15.04.2013 по 19.04.2013 _____5_____ Временная нетрудоспособность

...;

...*(4)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_Генеральный директор_____________ __Светкина___ Светкина Илона Давыдовна

            (должность*(5))          (подпись)          (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер    ________Макаров_______ Макаров Леонид Юрьевич

                                (подпись)              (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя

_____________________________

*(1) Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).

*(2) За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г., N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009. N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

*(3) Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".

*(4) Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

*(5) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).