Вход
Пример заполнения Заявления о регистрации контрольно-кассовой техники
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом Федеральной налоговой службы
от 9 апреля 2008 г. N ММ-3-2/152@
(с изменениями от 21 ноября 2011 г.)
См. данную форму в редакторе MS-Excel
/----------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ Штрих-код \-/ ИНН |7|7|3|0|1|4|0|9|8|4|-|-| |
| 8000 1010 \-----------------------/ |
| /-----------------\ /-----\ |
| КПП |7|7|3|0|0|1|0|0|1|Стр |0|0|1| |
| \-----------------/ \-----/ |
| Форма по КНД 1110021|
| Заявление |
| о регистрации контрольно-кассовой техники |
| |
| 1** 2** 3** 4** 5** |
| /-------\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ |
|Представляется в налоговый орган (код) |7|7|3|0| Вид документа* |1|/|-|;|-|;|-|;|-|;|-| |
| \-------/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ |
|* Вид документа: 1 - заявление о регистрации контрольно-кассовой техники, |
| 2 - заявление о перерегистрации контрольно-кассовой техники с изменением |
| регистрационных данных (через дробь код причины перерегистрации), |
| 3 - заявление о снятии с регистрации контрольно-кассовой техники. |
|Код причины перерегистрации: |
| 1 - заявление о перерегистрации в связи с изменением адреса места установки, |
| 2 - заявление о перерегистрации в связи со сменой центра технического |
| обслуживания, |
| 3 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока ЭКЛЗ, |
| 4 - заявление о перерегистрации в связи с заменой блока фискальной памяти, |
| 5 - заявление о перерегистрации по иным причинам. |
|** В каждой ячейке кода перерегистрации указывается: 1 - да, 2 - нет. |
| |
| В соответствии со статьями 4, 5 Федерального закона от 22 мая 2003 г. |
| N 54-ФЗ "О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных |
| денежных расчетов и (или) расчетов с использованием платежных карт" |
| |
|/-------------------------------------------------------------------------------\ |
||О|Б|Щ|Е|С|Т|В|О| |С| |О|Г|Р|А|Н|И|Ч|Е|Н|Н|О|Й| |О|Т|В|Е|Т|С|Т|В|Е|Н|Н|О|С|Т|Ь|Ю| |
|\-------------------------------------------------------------------------------/ |
|/-------------------------------------------------------------------------------\ |
||"|В|Е|Л|Л|"| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|\-------------------------------------------------------------------------------/ |
|/-------------------------------------------------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|\-------------------------------------------------------------------------------/ |
|/-------------------------------------------------------------------------------\ |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|\-------------------------------------------------------------------------------/ |
| (наименование, Ф.И.О.*** пользователя) |
|просит зарегистрировать (перерегистрировать или снять с регистрации) контрольно-кассовую технику |
| /---\ /---\ /---\ |
|Код вида экономической деятельности по классификатору ОКВЭД |5|2| |4|1| |1| | |
| \---/.\---/.\---/ |
| /-\ 1 - организацией |
|заявление представлено |1| 2 - обособленным подразделением организации |
| \-/ 3 - индивидуальным предпринимателем |
| /---------------------------------------\ |
|Номер контактного телефона |8|(|4|9|5|)|7|4|1|8|5|9|6| | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| /-----\ /-----\ |
|На |0|0|3| страницах с приложением документов и (или) их копий на | | | | листах |
| \-----/ \-----/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа |
| в настоящем заявлении, подтверждаю: | /---\ |
|/-\ 1 - пользователь | Данное заявление представлено (код) | | | |
||1| 2 - представитель пользователя | \---/ |
|\-/ | |
|/---------------------------------------\ | /-----\ |
||Б|Е|Л|О|В| | | | | | | | | | | | | | | | |на | | | | страницах |
|\---------------------------------------/ | \-----/ |
|/---------------------------------------\ |с приложением /-----\ |
||А|Л|Е|К|С|А|Н|Д|Р| | | | | | | | | | | | |документов и (или) их копий на | | | | листах |
|\---------------------------------------/ | \-----/ |
|/---------------------------------------\ |Дата представления /---\ /---\ /-------\ |
||А|Л|Е|К|С|А|Н|Д|Р|О|В|И|Ч| | | | | | | | |заявления | | | | | | | | | | | |
|\---------------------------------------/ | \---/.\---/.\-------/ |
| (фамилия, имя, отчество*** руководителя | |
|организации, индивидуального предпринимателя/ | |
|представителя налогоплательщика) | |
| | |
| | |
| /---\ /---\ /-------\ | /-------------------------\ |
|______________________ |3|0| |0|1| |2|0|1|4| |Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | | |
| (подпись) \---/.\---/.\-------/ |за N \-------------------------/ |
| (дата) | |
| М.П. | |
| Наименование документа, | |
| подтверждающего полномочия представителя | |
| | |
|/---------------------------------------\ | |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|\---------------------------------------/ | ___________________________ ________________ |
|/---------------------------------------\ | (Фамилия, И.О.***) (Подпись) |
|| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|\---------------------------------------/ | |
|- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
| Сведения о регистрации контрольно-кассовой техники в налоговом органе |
| |
| Регистрационный номер /-----------------------------\ /---\ /---\ /-------\ |
|контрольно-кассовой техники | | | | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ \---/.\---/.\-------/ |
| /-----------------------------\ /---\ /---\ /-------\ |
| Регистрационный номер ЭКЛЗ | | | | | | | | | | | | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| \-----------------------------/ \---/.\---/.\-------/ |
|_____________________________________ __________________________________ ________________________ |
| (Должность) (Фамилия, И.О.***) (Подпись) |
| |
|-\ *** Отчество при наличии. /-|
\----------------------------------------------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ Штрих-код \-/ ИНН |7|7|3|0|1|4|0|9|8|4|-|-| |
| 8000 1027 \-----------------------/ |
| /-----------------\ /-----\ |
| КПП |7|7|3|0|0|1|0|0|1|Стр. |0|0|2| |
| \-----------------/ \-----/ |
| |
| Раздел 1. Сведения о модели контрольно-кассовой техники, |
| заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с регистрации) в налоговом органе |
| |
| Показатели Код Значения показателей |
| строки |
| 1 2 3 |
| /---------------------------------------\ |
| модель контрольно-кассовой техники 010 |М|Е|Р|К|У|Р|И|Й| |1|8|0|К| | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| /---------------------------------------\ |
| заводской номер контрольно-кассовой техники 020 |2|9|0|3|5|0|0|7|1| | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| |
| /-------\ |
| год выпуска контрольно-кассовой техники 030 |2|0|1|3| |
| \-------/ |
| /---\ |
| номер версии контрольно-кассовой техники 040 |0|1| |
| (при наличии) \---/ |
| /-----------------------\ |
| серия и учетный номер идентификационного 050 |А|В|0|8|1|8|5| | | | | | |
| знака контрольно-кассовой техники \-----------------------/ |
| /-----------------------\ |
| номер паспорта контрольно-кассовой техники 060 |А|В|Л|Г|5|7|5|0|0|1|2|3| |
| \-----------------------/ |
| /-----------------------\ |
| заводской номер электронной контрольной ленты 070 |1|2|3|4|5|6|7|8|9|1|2|3| |
| защищенной контрольно-кассовой техники \-----------------------/ |
| |
| регистрационный номер электронной контрольной /-----------------------\ |
| ленты защищенной контрольно-кассовой техники, 080 |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| |
| (в случае перерегистрации или снятия с учета) \-----------------------/ |
| |
| контрольно-кассовая техника входит в состав /-\ |
| платежного терминала (банкомата) 090 |2| 1 - да, 2 - нет |
| \-/ |
| /---------------------------------------\ |
| регистрационный номер (код) точки приема 100 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| платежей \---------------------------------------/ |
| |
| номер платежного терминала (банкомата), |
| (в случае регистрации (перерегистрации или /---------------------------------------\ |
| снятия с учета) контрольно-кассовой техники, 110 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| входящей в состав платежного терминала \---------------------------------------/ |
| (банкомата) |
| |
| код доступа для входа в режим налогового /---------------------------------------\ |
| инспектора (для платежных терминалов 120 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (банкоматов)) \---------------------------------------/ |
| |
| /---------------------------------------\ |
| лицо, осуществляющее техническую поддержку 130 |О|Б|Щ|Е|С|Т|В|О| |С| |О|Г|Р|А|Н|И|Ч|Е|Н| |
| контрольно-кассовой техники (центр \---------------------------------------/ |
| технического обслуживания). В случае подачи /---------------------------------------\ |
| заявления на перерегистрацию контрольно- |Н|О|Й| |О|Т|В|Е|Т|С|Т|В|Е|Н|Н|О|С|Т|Ь|Ю| |
| кассовой техники в связи со сменой центра \---------------------------------------/ |
| технического обслуживания указывается /---------------------------------------\ |
| новый центр технического обслуживания |"|А|С|С|-|К|А|С|С|А|"| | | | | | | | | | |
| контрольно-кассовой техники \---------------------------------------/ |
| /---------------------------------------\ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| \---------------------------------------/ |
| /-------------------\ |
| ИНН лица, осуществляющего техническую 140 |7|7|1|4|0|7|8|7|9|2| |
| поддержку контрольно-кассовой техники \-------------------/ |
| (центр технического обслуживания) |
| |
| номер, дата начала и окончания действия /-----------------\ |
| договора с лицом, осуществляющим 150 N |1|1|/|С|С|2|0|1|4| |
| техническую поддержку контрольно-кассовой \-----------------/ |
| техники (с центром технического обслуживания) /---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\ |
| |1|4| |0|1| |2|0|1|4| |3|1| |1|2| |2|0|1|4| |
| \---/.\---/.\-------/ \---/.\---/.\-------/ |
| (дата начала) (дата окончания) |
| /-----------------\ /-----------------\ |
| учетный и индивидуальный номер марки-пломбы 160 |А|А|0|0|0|0|0|0|1| / |А|Б|1|2|3|4|5|6|7| |
| \-----------------/ \-----------------/ |
| Государственный реестр |
| номер и год выпуска средства визуального /-----------------------\ /-------\ |
| контроля, используемого на контрольно- 170 |1|0|2|5|0|9|0| | | | | | 180 |2|0|1|4| |
| кассовой технике \-----------------------/ \-------/ |
| (номер) (год) |
| |
| Сервисное обслуживание |
| /-----------------------\ /-------\ |
| | | | | | | | | | | | | | 180 | | | | | |
| \-----------------------/ \-------/ |
| (номер) (год) |
| |
| Достоверность и полноту сведений, указанных |
| на данной странице, подтверждаю: _______________ 30.01.2014______ |
|-\ (подпись) (дата) /-|
\----------------------------------------------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------------------------------------------\
|-/ Штрих-код \-/ ИНН |7|7|3|0|1|4|0|9|8|4|-|-| |
| 8000 1034 \-----------------------/ |
| /-----------------\ /-----\ |
| КПП |7|7|3|0|0|1|0|0|1|Стр.|0|0|3| |
| \-----------------/ \-----/ |
| |
| |
| Раздел 2. Сведения об адресе места установки контрольно-кассовой техники, |
| заявленной на регистрацию (перерегистрацию или снятие с учета) в налоговом органе |
| |
| Адрес места установки контрольно-кассовой техники (в случае изменения адреса, указывается новый |
| адрес) |
| /-----------\ /---\ |
| Почтовый индекс |1|1|9|0|4|9| Код региона |7|7| |
| \-----------/ \---/ |
| |
| /-------------------------------------------------------------------\|
| Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-------------------------------------------------------------------/|
| /-------------------------------------------------------------------\|
| Город |М|О|С|К|В|А| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-------------------------------------------------------------------/|
| /-------------------------------------------------------------------\|
| Населенный пункт | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-------------------------------------------------------------------/|
| /-------------------------------------------------------------------\|
| Улица (проспект, |Л|Е|Н|И|Н|С|К|И|Й| |П|Р|О|С|П|Е|К|Т| | | | | | | | | | | | | | | | ||
| переулок и т.д.) \-------------------------------------------------------------------/|
| Номер дома /---------------\ Номер корпуса /---------------\ Номер /---------------\ |
| (владения) |1|1| | | | | | | (строения) |1| | | | | | | | помещения | | | | | | | | | |
| \---------------/ \---------------/ \---------------/ |
| |
| Наименование места /-------------------------------------------------------------------\|
| установки контрольно- |М|А|Г|А|З|И|Н| |"|С|У|Д|А|Р|У|Ш|К|А|"| | | | | | | | | | | | | | | ||
| кассовой техники \-------------------------------------------------------------------/|
| /-------------------------------------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \-------------------------------------------------------------------/|
| Справочно |
| /---------------------------------------\|
| Наименование организации (Ф.И.О*. индивидуального |О|Б|Щ|Е|С|Т|В|О| |С| |О|Г|Р|А|Н|И|Ч|Е|Н||
| предпринимателя, физического лица), предоставившей(его) \---------------------------------------/|
| в пользование (аренду) помещение, в котором установлена /---------------------------------------\|
| контрольно-кассовая техника |Н|О|Й| |О|Т|В|Е|Т|С|Т|В|Е|Н|Н|О|С|Т|Ь|Ю||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| |"|П|Л|А|З|А|"| | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------------------------------/|
| ИНН организации (индивидуального предпринимателя, /-----------------------\ |
| физического лица), предоставившей(его) в пользование |7|7|2|8|0|1|7|3|4|9|-|-| |
| (аренду)помещение, в котором установлена контрольно- \-----------------------/ |
| кассовая техника |
| |
| номер и дата заключения договора с организацией /-----------------\ |
| (индивидуальным предпринимателем, физическим лицом), N |3|5|4|-|П|/|1|4| | |
| предоставившей(им) в пользование (аренду) помещение, \-----------------/ |
| в котором установлена контрольно-кассовая техника /---\ /---\ /-------\ |
| от |2|7| |1|2| |2|0|1|3| |
| \---/.\---/.\-------/ |
| Наименование организации, с которой платежный /---------------------------------------\|
| (банковский платежный) агент (субагент) заключил | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| договор об осуществлении деятельности по приему \---------------------------------------/|
| платежей физических лиц (оказание услуг по переводу /---------------------------------------\|
| денежных средств) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------------------------------/|
| /---------------------------------------\|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| \---------------------------------------/|
| ИНН организации, с которой платежный (банковский /-------------------\ |
| платежный) агент (субагент) заключил договор об | | | | | | | | | | | |
| осуществлении деятельности по приему платежей \-------------------/ |
| физических лиц (оказание услуг по переводу денежных |
| средств) |
| |
| номер и дата заключения платежным (банковским /-----------------\ |
| платежным) агентом (субагентом) договора об N | | | | | | | | | | |
| осуществлении деятельности по приему платежей \-----------------/ |
| физических лиц (оказание услуг по переводу денежных /---\ /---\ /-------\ |
| средств) от | | | | | | | | | | | |
| \---/.\---/.\-------/ |
| |
| Достоверность и полноту сведений, указанных |
| на данной странице, подтверждаю: _______________ 30.01.2014 |
| (подпись) (дата) |
| |
|-\* Отчество при наличии. /-|
\----------------------------------------------------------------------------------------------------/
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Заявления о регистрации контрольно-кассовой техники (Форма по КНД 1110021)
Подготовлено экспертами компании "Гарант", февраль 2014 г.