Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (Форма N 23-ПФР) (ноябрь 2024)

Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

ГАРАНТ:

Приказом Минтруда России от 7 сентября 2015 г. N 602н в настоящую форму внесены изменения

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 4 декабря 2013 г. N 712н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

                                                            Форма 23-ПФР

                 Руководителю ГУ - Отделения Пенсионного фонда__________

                 _РФ по Тверской области _______________________________

                   (должность  руководителя  (заместителя  руководителя)

                   органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                               Заявление

о  возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней  и  штрафов

Плательщик страховых взносов _Общество с ограниченной ответственностью__

                             ________________"БАРС"____________________,

                    (полное   наименование   организации  (обособленного

                    подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    индивидуального  предпринимателя,  физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                _078-042-026429____________,

ИНН                                         _6952176075________________,

КПП                                         _695201001_________________,

адрес места нахождения организации (обособленного   170039, г. Тверь,

подразделения)/адрес постоянного места жительства   Петербургское ш.,

индивидуального предпринимателя, физического лица ___д. 11А____________,

в соответствии со статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

V	-	страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней, штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации
	-	страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней, штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
			(нужное отметить знаком "V")
	-	страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
	-	по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации

в следующих размерах:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

						(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
	всего	в том числе
		на страховую часть трудовой пенсии	на накопительную часть трудовой пенсии	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы	21 347,54	21 347,54
Пени	1475,63	1475,63
Штрафы

путем  перечисления  денежных  средств  на  счет  плательщика  страховых

взносов

N _40702810400000016095______ в банке _КБ "СовБанк" (ОАО) г. Тверь______

                                         (полное наименование банка)

ИНН 6950161075 КПП 695001001 корреспондентский счет 30101810100000000447

БИК 044525447 ОКАТО 28701000

N лицевого счета*   ____________________________________________________

__Директор_________________ _Фомин __ _Фомин Д.Е.__ _8 (4822) 23-32-30__

(должность     руководителя (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

организации  (обособленного

      подразделения)**

Главный бухгалтер ***       _Рыжова__ _Рыжова Г.Н._ _8 (4822) 23-32-33__

                            (подпись)    (Ф.И.О.)   (контактный телефон)

от _22 апреля 2014 г.___

           (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель   плательщика

страховых взносов           _________ _____________________ ____________

                            (подпись)       (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование    и   реквизиты   документа,   удостоверяющего    личность

представителя плательщика страховых взносов ____________________________

________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия  представителя плательщика страховых

взносов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*** Заполняется при наличии главного бухгалтера.