Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Пример заполнения Заявления в ФСС РФ о выплате пособия по беременности и родам (ноябрь 2024)
-
Пример заполнения Заявления в ФСС РФ о выплате пособия по беременности и родам (подготовлено экспертами компании "Гарант", апрель 2015 г.)
-
Приложение N 2. Заявление о выплате пособия по беременности и родам
Пример заполнения Заявления в ФСС РФ о выплате пособия по беременности и родам
(подготовлено экспертами компании "Гарант")
Утв. приказом
Министерства труда и социальной защиты РФ
от 6 мая 2014 г. N 291н
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных для
внесения соответствующих записей.
/-----------------------------------------------------\
В |Г|У| |Р|Р|О| |Ф|С|С| |Р|Ф| | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
/-----------------------------------------------------\
От |И|в|а|н|о|в|о|й| |О|л|ь|г|и| |М|и|х|а|й|л|о|в|н|ы| | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного
или законного представителя)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\
СНИЛС заявителя |1|2|9| - |2|0|2| - |3|6|4| |1|5|
\-----/ \-----/ \-----/ \---/
/-----------------------\
ИНН заявителя |6|2|1|5|0|1|6|2|1|5|2|9|
\-----------------------/
Заявление
о выплате пособия по беременности и родам
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
пособие по беременности и родам
/-\ /-\
путем перечисления в кредитную организацию | | почтовым переводом |V|
\-/ \-/
/-------------------------------------------------------------------\
наименование банка: |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------\ /-------------------\
счет N |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| БИК |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\---------------------------------------/ \-------------------/
Сведения о получателе пособия:
| И | в | а | н | о | в | а | О | л | ь | г | а | М | и | х | а | й | л | о | в | н | а |
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/-\ /-------\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
паспорт |V| серия |6|1|1|0| N |4|3|6|2|8|7| дата выдачи |0|2| |1|0| |2|0|1|1|
\-/ \-------/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
кем выдан
| С | о | в | е | т | с | к | и | м | Р | О | В | Д | г | . | Р | я | з | а | н | и |
/-\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
временное удостоверение личности |-| N |-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
/-\ /---\ /-------------\ /---\ /---\ /-------\
иной документ |-| серия |-|-| N |-|-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \---/ \-------------/ \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------------\
Сведения о месте жительства (пребывания): |3|9|0|0|3|7| |г|.| |Р|я|з|а|н|ь| | | | | | | |
/---------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|у|л|.| |С|в|о|б|о|д|ы| |д|.| |2|2| |к|в|.| |5|0| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|8|(|4|9|1|2|)|4|5|-|1|5|-|6|2| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус,
квартира, телефон (с указанием кода))
Сведения об уполномоченном или законном представителе:
/-------------------------------------------------------------------------------------\
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
/-----------\ /---\ /---\ /-------\
доверенность N |-|-|-|-|-|-| дата выдачи |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-----------/ \---/ \---/ \-------/
/---\ /---\ /-------\
действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\---/ \---/ \-------/
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/-\ /-------\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
паспорт |-| серия |-|-|-|-| N |-|-|-|-|-|-| дата выдачи |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \-------/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
кем выдан
/-------------------------------------------------------------------------------------\
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
/-\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
временное удостоверение личности |-| N |-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
/-\ /---\ /-------------\ /---\ /---\ /-------\
иной документ |-| серия |-|-| N |-|-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \---/ \-------------/ \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------------\
Сведения о месте жительства (пребывания): |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
/-------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-----------------------------------------------------------------------------------/
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус,
квартира, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по беренности и родам
/-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
Листок нетрудоспособности N |1|8|5|4|1|8|4|1| | | | | дата выдачи |0|3| |0|3| |2|0|1|5|
\-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Период c |0|3| |0|3| |2|0|1|5| по |1|0| |0|3| |2|0|1|5|
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
/-----------------------\ /---\ /---\ /-------\
Листок нетрудоспособности N |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| дата выдачи |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-----------------------/ \---/ \---/ \-------/
/---\ /---\ /-------\ /---\ /---\ /-------\
Период c |-|-| |-|-| |-|-|-|-| по |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\---/ \---/ \-------/ \---/ \---/ \-------/
Заявление застрахованного лица /-\ /-------\ /-------\ /-------\ /-------\
о замене календарных годов* |-| |-|-|-|-| на |-|-|-|-| |-|-|-|-| на |-|-|-|-|
\-/ \-------/ \-------/ \-------/ \-------/
Сведения о страхователе:
наименование /-----------------------------------------------------------\
страхователя |О|О|О| |"|И|н|ф|о|р|м|т|е|к|"| | | | | | | | | | | | | | | |
/-----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-----------------------------------------------------------------------------------/
/-----------------------\ /-------------------\
ИНН** |6|2|1|4|0|2|1|4|4|4| | | КПП** |6|2|1|4|0|1|0|0|1| |
\-----------------------/ \-------------------/
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места
жительства стахователя - физического /---------------------------------------------------\
лица |г|.|Р|я|з|а|н|ь| |п|л|.| |М|и|ч|у|р|и|н|а| |д|.| |6|
/-------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-----------------------------------------------------------------------------------------/
Согласен на обработку персональных данных, указанных
в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты
ежемесячного пособия по уходу за ребенком _____________________________________________
(подпись заявителя/его уполномоченного или
законного представителя)
____________________________ __________________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя/его уполномоченного
или законного представителя)
______________________________
* Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
** При наличии данных.
Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Пример заполнения Заявления в ФСС РФ о выплате пособия по беременности и родам
Подготовлено экспертами компании "Гарант"