Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета,
допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных для
внесения соответствующих записей.
/-----------------------------------------------------\
В |Г|У| |Р|Р|О| |Ф|С|С| |Р|Ф| | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
/-----------------------------------------------------\
От |И|в|а|н|о|в|о|й| |О|л|ь|г|и| |М|и|х|а|й|л|о|в|н|ы| | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------/
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного
или законного представителя)
/-----\ /-----\ /-----\ /---\
СНИЛС заявителя |1|2|9| - |2|0|2| - |3|6|4| |1|5|
\-----/ \-----/ \-----/ \---/
/-----------------------\
ИНН заявителя |6|2|1|5|0|1|6|2|1|5|2|9|
\-----------------------/
Заявление
о выплате пособия по беременности и родам
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
пособие по беременности и родам
/-\ /-\
путем перечисления в кредитную организацию | | почтовым переводом |V|
\-/ \-/
/-------------------------------------------------------------------\
наименование банка: |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------/
/---------------------------------------\ /-------------------\
счет N |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-| БИК |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\---------------------------------------/ \-------------------/
Сведения о получателе пособия:
| И |
в |
а |
н |
о |
в |
а |
|
О |
л |
ь |
г |
а |
|
М |
и |
х |
а |
й |
л |
о |
в |
н |
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/-\ /-------\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
паспорт |V| серия |6|1|1|0| N |4|3|6|2|8|7| дата выдачи |0|2| |1|0| |2|0|1|1|
\-/ \-------/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
кем выдан
| С |
о |
в |
е |
т |
с |
к |
и |
м |
|
Р |
О |
В |
Д |
|
г |
. |
|
Р |
я |
з |
а |
н |
и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/-\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
временное удостоверение личности |-| N |-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
/-\ /---\ /-------------\ /---\ /---\ /-------\
иной документ |-| серия |-|-| N |-|-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \---/ \-------------/ \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------------\
Сведения о месте жительства (пребывания): |3|9|0|0|3|7| |г|.| |Р|я|з|а|н|ь| | | | | | | |
/---------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|у|л|.| |С|в|о|б|о|д|ы| |д|.| |2|2| |к|в|.| |5|0| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|8|(|4|9|1|2|)|4|5|-|1|5|-|6|2| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус,
квартира, телефон (с указанием кода))
Сведения об уполномоченном или законном представителе:
/-------------------------------------------------------------------------------------\
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
/-----------\ /---\ /---\ /-------\
доверенность N |-|-|-|-|-|-| дата выдачи |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-----------/ \---/ \---/ \-------/
/---\ /---\ /-------\
действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\---/ \---/ \-------/
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/-\ /-------\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
паспорт |-| серия |-|-|-|-| N |-|-|-|-|-|-| дата выдачи |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \-------/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
кем выдан
/-------------------------------------------------------------------------------------\
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-------------------------------------------------------------------------------------/
/-\ /-----------\ /---\ /---\ /-------\
временное удостоверение личности |-| N |-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \-----------/ \---/ \---/ \-------/
/-\ /---\ /-------------\ /---\ /---\ /-------\
иной документ |-| серия |-|-| N |-|-|-|-|-|-|-| действует до |-|-| |-|-| |-|-|-|-|
\-/ \---/ \-------------/ \---/ \---/ \-------/
/---------------------------------------------\
Сведения о месте жительства (пребывания): |-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
/-------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|-|
\-----------------------------------------------------------------------------------/
(почтовый индекс, город, городское или сельское посел
