Пример заполнения Заявления о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации за периоды, истекшие до 1 января 2017 года (Форма 22-ФСС РФ) (подготовлено экспертами компании "Гарант", апрель 2015 г.)

Пример заполнения Заявления о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Фонда социального страхования РФ
от 17 февраля 2015 г. N 49

(с изменениями от 20 июля 2015 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Форма 22-ФСС РФ

                        Руководителю _______управляющему ГУ РРО__________

                        _________ФСС РФ Кудряшову Игорю Ивановичу________

                       (должность руководителя (заместителя руководителя)

                           органа контроля за уплатой страховых взносов,

                                           Ф.И.О.)

Заявление
о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов в Фонд социального страхования Российской Федерации

Плательщик страховых взносов___Общество с ограниченной ответственностью__

                            _________________"Торг-М"___________________,

                          (полное наименование организации (обособленного

                            подразделения), фамилия, имя, отчество (при

                              наличии) индивидуального предпринимателя,

                                           физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов                                 ______6204029842______,

код подчиненности                                 _________62001________,

ИНН                                               ______6214215242______,

КПП                                               _______623401001______,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица ____г. Рязань, ул._____

                                                 _____Большая, д. 4_____,

в соответствии со статьей 26     Федерального закона   от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых   взносах в Пенсионный   фонд Российской Федерации,

Фонд социального   страхования   Российской Федерации,   Федеральный фонд

обязательного   медицинского   страхования" и статьей 22.1   Федерального

закона    от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ   "Об   обязательном     социальном

страховании  от несчастных   случаев на производстве и   профессиональных

заболеваний" просит произвести:

/-\                                                   |

|V| - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов |    (нужное

|-|                                                   |    отметить

| | - межрегиональный зачет сумм страховых взносов    |   знаком "V")

\-/                                                   |

в следующих размерах:

>>>>>>>>>>>>>

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы	-	12.02
Пени	152.94	-
Штрафы	-	-

в счет уплаты:

>>>>>>>>>>>>>

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	На обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством	На обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Страховые взносы	152.94	-
Пени	-	12.02
Штрафы	-	-

Уточнение наименования платежа *___________________-_____________________

Наименование органа контроля за уплатой страховых

взносов (Отделения Фонда социального страхования

Российской Федерации), в котором плательщик

страховых взносов состоит на регистрационном

учете **                                          ___________-___________

ИНН администратора доходов бюджета **             ___________-___________

КПП администратора доходов бюджета **             ___________-___________

Реквизиты счета органа Федерального казначейства

по месту регистрации плательщика страховых

взносов **                                        ___________-___________

ИНН органа Федерального казначейства **           ___________-___________

КПП органа Федерального казначейства **           ___________-___________

Наименование банка **                             ___________-___________

БИК **                                            ___________-___________

Расчетный счет **                                 ___________-___________

Код бюджетной классификации **                    ___________-___________

Код ОКТМО **                                      ___________-___________

_______Директор ООО "Торг-М"_______ _________ _Сидоров Е.М._ _89109025270_

(должность руководителя организации (подпись)    (Ф.И.О.)     (контактный

(обособленного подразделения))***                               телефон)

Главный бухгалтер **** ___________ _Уварова Л.Н._ ______8920452587_______

                        (подпись)     (Ф.И.О.)      (контактный телефон)

от _____13.03.2015_____

          (дата)

Место печати (при наличии) плательщика

страховых взносов

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов           _____________ ______________ ________________

                              (подпись)      (Ф.И.О.)       (дата)

Наименование      и  реквизиты   документа,    удостоверяющего   личность

представителя плательщика страховых взносов______________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика   страховых

взносов__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

* Заполняется плательщиком страховых взносов в случае необходимости уточнить назначения платежа.

** Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

**** Заполняется при наличии главного бухгалтера.