Пример заполнения Заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (май 2025)

Пример заполнения Заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Минфина России
от 11 декабря 2014 г. N 146н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

>>>

Лист N ____1____

Всего листов ___5____

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

1	Заявление в Администрацию муниципального				2	Заявление принято регистрационный номер
	(наименование органа местного самоуправления, образования - городского округа г. Рязань					количество листов заявления
	органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов)					количество прилагаемых документов				_______,
						в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ______, копиях _____
						ФИО должностного лица
						подпись должностного лица
						дата "___" ________ ____ г.
3.1	Прошу в отношении объекта адресации:
	Вид:
	V	Земельный участок		Сооружение					Объект незавершенного строительства
		Здание		Помещение
3.2	Присвоить адрес
	В связи с:
		Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
	Количество образуемых земельных участков
	Дополнительная информация:
		Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка
	Количество образуемых земельных участков
	Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется						Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется
		Образованием земельного участка путем объединения земельных участков
	Количество объединяемых земельных участков
	Кадастровый номер объединяемого земельного участка*(1)						Адрес объединяемого земельного участка*(1)

______________________________

*(1) Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка

>>>

Лист N ____2____

Всего листов ___5____

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

	V	Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка
	Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)
	Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел		Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел
	62:11:0010201:100		Рязанская область, Пронский район, город Новомичуринск
			ул. Попова
		Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков
	Количество образуемых земельных участков		Количество земельных участков, которые перераспределяются
	Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется*(2)		Адрес земельного участка, который перераспределяется*(2)
		Строительством, реконструкцией здания, сооружения
	Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется
	Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства
	Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)
	Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)		Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)
		Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение
	Кадастровый номер помещения		Адрес помещения

______________________________

*(2) Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка

>>>

Лист N ____3____

Всего листов ___5____

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

V

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

Потапкин

Алексей

Иванович

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

паспорт

61 10

451425

дата выдачи:

кем выдан:

"02"____5____ 2011 г.

ОУФС РФ в Октябрьском районе

города Рязани

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

390000, Рязань,

8(910)9064241

ул. Новая, д. 5, кв. 8

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"___"_________ _____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

V

Вещное право на объект адресации:

V

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

5

Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):

V

Лично

В многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

В личном кабинете федеральной информационной адресной системы

На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)

6

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена:

(подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

V

Не направлять

>>>

Лист N ____4____

Всего листов ___5____

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

7

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

V

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

Туманов

Андрей

Егорович

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

паспорт

61 05

451583

дата выдачи:

кем выдан:

"02"___11___ 2005 г.

Советским РОВД города Рязани

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

390000, г. Рязань, ул. Большая,

8(903)5424514

д. 111, кв. 10

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

доверенность N 1 от 23.06.2015

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для российского юридического лица):

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"____" _________ ______ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Свидетельство о государственной регистрации права собственности

Оригинал в количестве __1__ экз., на __1__ л.

Копия в количестве __1__ экз., на __1__ л.

Кадастровый паспорт земельного участка

Оригинал в количестве __1__ экз., на __3__ л.

Копия в количестве __1__ экз., на __3__ л.

Доверенность

Оригинал в количестве __1__ экз., на __1__ л.

Копия в количестве __1__ экз., на __1__ л.

9

Примечание:

>>>

Лист N ____5____

Всего листов ___5____

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись			Дата
			А.Е. Туманов	"25" ___июня___ 2015 г.
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: