Пример заполнения Заявления о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (декабрь 2024)

Пример заполнения Заявления о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 2 сентября 2014 г. N 598н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                   Руководителю

              ____________ГУ РРО ФСС РФ по Рязанской области_____________

                     (наименование территориального органа Фонда

              ___________________________________________________________

              социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд)

Заявление
о финансовом обеспечении предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Сведения о страхователе:

_Общество с ограниченной ответственностью "Ирек"_________________________

 (полное наименование страхователя, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                   страхователя - физического лица)

Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном

органе Фонда:

/-------------------\ /-------------------\

|6|2|0|4|0|2|9|8|4|7|/| | | | | | | | | | |

\-------------------/ \-------------------/

ИНН

6

2

1

5

0

1

3

2

8

0

В соответствии с Правилами финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, утвержденными приказом Минтруда России от 10 декабря 2012 г. N 580н (зарегистрирован Минюстом России 29 декабря 2012 г. N 26440), с изменениями, внесенными приказами Минтруда России от 24 мая 2013 г. N 220н (зарегистрирован Минюстом России 2 июля 2013 г. N 28964), от 20 февраля 2014 г. N 103н (зарегистрирован Минюстом России 15 мая 2014 г. N 32284) (далее - Правила), прошу разрешить финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, (далее - финансовое обеспечение предупредительных мер) согласно представленному плану финансового обеспечения предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (далее - план финансового обеспечения предупредительных мер).

     Обязуюсь  обеспечить целевое  использование  средств на   финансовое

обеспечение  предупредительных мер   за счет сумм   страховых    взносов,

ежеквартально представлять в_ГУ РРО ФСС РФ по Рязанской области__________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Фонда по месту регистрации)

отчет по установленной форме и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов, осуществлять контроль за объемом средств, направленных на финансовое обеспечение предупредительных мер с учетом расходов, связанных с оплатой пособий по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и оплатой отпусков застрахованных лиц (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) план финансового обеспечения предупредительных мер в 2015 году*;

2) копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения специальной оценки условий труда**, и (или) копия (выписка из) коллективного договора (соглашения по охране труда между работодателем и представительным органом работников);

3) другие документы***:

_- копия приказа о создании комиссии по проведению специальной оценки____

_условий труда___________________________________________________________

_- копия договора с ООО "Линком" об оказании услуг по проведению_________

_специальной оценки условий труда________________________________________

_________________________________________________________________________

____________ООО "Ирек"____________ ________________ _____Зайцев А.В._____

    (наименование страхователя)       (подпись)            (Ф.И.О.)

"23" января 2015 г.

М.П.

Заявление принял_______________ _______________ _________________________

                    (Ф.И.О)          (подпись)   (дата приема заявления)

                                            Штамп территориального органа

                                          Фонда, который принял заявление

______________________________

* Форма плана предусмотрена приложением к Правилам.

** Копия перечня мероприятий по улучшению условий и охраны труда работников, разработанного по результатам проведения аттестации рабочих мест по условиям труда, если указанный перечень разработан по результатам проведения аттестации рабочих мест по условиям труда.

*** Предусмотрены Правилами.