Пример заполнения Заявления о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов (Форма 22-ПФР) (ноябрь 2024)

Пример заполнения Заявления о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Утв. постановлением Правления
Пенсионного фонда России
от 22 декабря 2015 г. N 511п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Форма 22-ПФР

                                        Руководителю _Управляющему ГУ ОПФ РФ по Рязанской обл._______

                                        _Пашину Г. В.________________________________________________

                                             (должность руководителя (заместителя руководителя)

                                             органа контроля за уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

                                          Заявление                                                  

              о зачете сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов                    

Плательщик страховых взносов       _________Общество с ограниченной ответственностью "Дала"_________,

                                    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

                                      фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                                                  предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов                          _072-027-031477_____________________________,

ИНН                                                   _6234103645_________________________________,

КПП                                                   _623401001__________________________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица     _390000, город Рязань, ул. Свободы, д. 414__,

в соответствии  со статьей 26  Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации,  Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г.  N 212-ФЗ)

просит произвести:

   /--\

   | V| - зачет сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов       |     (нужное

   \--/                                                                          |     отметить

   /--\                                                                          |    знаком "V")

   |  | - межрегиональный зачет сумм страховых взносов, пеней и штрафов          |

   \--/                                                                          |

в следующих размерах:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы	5472,54	5472,54						X	X
Пени								X	X
Штрафы

в счет уплаты:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы	5472,54					5472,54		X	X
Пени								X	X
Штрафы

Наименование органа контроля за уплатой страховых взносов

(Отделения ПФР), в котором плательщик страховых взносов

состоит на регистрационном учете*(1)                        _________________________________________

ИНН администратора доходов бюджета*(1)                      _________________________________________

КПП администратора доходов бюджета*(1)                      _________________________________________

Реквизиты счета органа Федерального казначейства по месту

регистрации плательщика страховых взносов*(1)               _________________________________________

ИНН органа Федерального казначейства*(1)                    _________________________________________

КПП органа Федерального казначейства*(1)                    _________________________________________

Наименование банка*(1)                                      _________________________________________

БИК *(1)                                                    _________________________________________

Расчетный счет*(1)                                          _________________________________________

Код бюджетной классификации*(1)                             _________________________________________

Код ОКТМО *(1)                                              _________________________________________

_______________Директор_____________  ___________  _Поляков Виктор Федорович_  ____8 900 5254411____

(должность руководителя организации    (подпись)           (Ф.И.О.)            (контактный телефон)

  (обособленного подразделения))*(2)

Главный бухгалтер*(3) ______________  ___Лузгина Инна Михайловна___  _____8 910 4453985______

                        (подпись)               (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

от       ____29.02.2016____

              (дата)

Место печати плательщика страховых

взносов*(4)

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов              ______________  _____________________________  ______________

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)                 (дата)

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых

взносов _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов _____________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________

     *(1) Заполняется в случае проведения межрегионального зачета сумм страховых взносов.

     *(2) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

     *(3) Заполняется при наличии главного бухгалтера.

     *(4) Печать ставится при ее наличии.