Пример заполнения Заявления в ПФР о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов за периоды, истекшие до 1 января 2017 года (ноябрь 2024)

Пример заполнения Заявления о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов, пеней и штрафов
(подготовлено экспертами компании "Гарант")

Направлено информацией
Пенсионного фонда России
от 24 мая 2017 г.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                Руководителю _Управляющему ГУ отделения__

                                _ПФР по Рязанской области, Пашину Г.В.___

                                  (должность руководителя (заместителя

                                 руководителя) органа контроля за уплатой

                                        страховых взносов, Ф.И.О.)

                                Заявление

   о возврате сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов,

                             пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов _Акционерное общество "Идеал"______________,

                                  (полное наименование организации

                             (обособленного подразделения), фамилия, имя,

                                отчество (при наличии) индивидуального

                                  предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов

                                         _072-027-125241________________,

ИНН

                                         _6230124185____________________,

КПП

                                         _623001001_____________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица

                                         _390037, г. Рязань,_____________

                                         _ул. Новоселов, д. 500_________,

в  соответствии  со  статьей  21  Федерального  закона  от 3 июля 2016 г.

N 250-ФЗ   "О   внесении  изменений  в  отдельные   законодательные  акты

Российской   Федерации   и    признании   утратившими   силу    отдельных

законодательных  актов   (положений  законодательных  актов)   Российской

Федерации в связи с принятием Федерального закона  "О внесении  изменений

в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации в связи с

передачей  налоговым  органам  полномочий по  администрированию страховых

взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование"

просит произвести возврат излишне уплаченных сумм:

/--\                                                        |

| V| - страховых взносов на обязательное пенсионное         |

\--/ страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд         |

     Российской Федерации                                   |

/--\                                                        |

|  | - страховых взносов на обязательное медицинское        |

\--/ страхование работающего населения, пеней и штрафов в   |

     Федеральный фонд обязательного медицинского страхования|

/--\                                                        |

|  | - страховых взносов на обязательное медицинское        |

\--/ страхование работающего населения, пеней и штрафов,    |

     ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов  |  (нужное

     обязательного медицинского страхования (по расчетным   |  отметить

     периодам, истекшим до 1 января 2012 года)              | знаком "V")

/--\                                                        |

|  | - по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и |

\--/ штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации         |

                                                            |

/--\                                                        |

|  | - денежных взысканий (штрафов) за нарушение            |

\--/ законодательства Российской Федерации о государственных|

     внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного |

     социального страхования, бюджетного законодательства (в|

     части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)  |

/--\                                                        |

|  | - денежных взысканий (штрафов), налагаемых Пенсионным  |

\--/ фондом Российской Федерации и его территориальными     |

     органами в соответствии со статьей 48 Федерального     |

     закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ                     |

                                                            |

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)
Наименование показателя	В Пенсионный фонд Российской Федерации					В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования		денежные взыскания (штрафы) за нарушение законодательства Российской Федерации о государственных внебюджетных фондах и о конкретных видах обязательного социального страхования, бюджетного законодательства (в части бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации)	денежные взыскания (штрафы), налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ
	всего	в том числе
		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
				ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ	на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков	на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)
Страховые взносы	15240.00	15240.00						Х	Х
Пени	142.32		142.32					Х	Х
Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N _40702810500000004411___________________ в банке _ПАО "Сбербанк России"____________________________

                                                               (полное наименование банка)

ИНН _7707083893________________ КПП _774401001_________ корреспондентский счет _30101810400000000225_

БИК _044525225________ ОКТМО _45397000000_________

N лицевого счета*(1) ___________________________________________________________________________________

_______________Директор_______________   _____________   ___Мельников Д.Д.___   _____89105258855_____

 (должность руководителя организации      (подпись)           (Ф.И.О.)           (контактный телефон)

    (обособленного подразделения))*(2)

Главный бухгалтер*(3) ______________________   _______Щеглова Р.Л.______   ________89532185410________

                            (подпись)                  (Ф.И.О.)               (контактный телефон)

от ____21.06.2017_____

         (дата)

Место печати плательщика страховых

взносов*(4)

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов           ______________________   _________________________   ____________________

                                  (подпись)                  (Ф.И.О.)                   (дата)

Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность представителя плательщика страховых

взносов _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых взносов

_____________________________________________________________________________________________________

*(1) Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

*(2) Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

*(3) Заполняется при наличии главного бухгалтера.

*(4) Печать ставится при ее наличии."