Примерная форма заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 30.11.2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений", Федеральным законом от 17.12.2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

В [наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации]

Заявление застрахованного лица
о назначении срочной пенсионной выплаты

1. [Ф. И. О. застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата]

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица: [значение]

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии: [значение]

Принадлежность к гражданству: [указывается гражданство застрахованного лица, которому назначается срочная пенсионная выплата]

Проживает в Российской Федерации:

адрес места жительства: [указывается адрес регистрации с индексом]

адрес места пребывания: [заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания. В случае отсутствия - указывается слово "нет"]

адрес фактического проживания: [заполняется, если адрес фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания]

номер телефона: [значение]

Проживает за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства: [указывается на русском и иностранном языках полный адрес места жительства на территории государства проживания]

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации: [вписать нужное]

>>>>>>>>>>>>>>

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

Пол: [муж./жен.]

2. Представитель застрахованного лица (законный представитель недееспособного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) [Ф. И. О. представителя/Ф. И. О. доверенного лица/наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и Ф. И. О. ее представителя]

адрес места жительства: [указывается адрес регистрации с индексом]

адрес места пребывания: [заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания. В случае отсутствия - указывается слово "нет"]

адрес фактического проживания: [заполняется, если адрес фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания]

юридический адрес организации: [указывается адрес регистрации юридического лица]

номер телефона: [значение]

>>>>>>>>>>

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

>>>>>>>>>>

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия		Номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение [указать количество месяцев периода выплаты срочной пенсионной выплаты].

3.1. Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии.

Номер пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии: [значение]

4. Мне назначена [трудовая пенсия по старости/страховая часть трудовой пенсии по старости за исключением фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии по старости] с [число, месяц, год].

5. Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение выплаты срочной пенсионной выплаты;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии с п. 4 ст. 5 Федерального закона от 30.11.2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" исходя из сумм средств дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии, взносов работодателя, взносов на софинансирование пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной части трудовой пенсии, дохода от их инвестирования, которые не были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или предыдущей корректировке;

об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в соответствии со ст. 12 Федерального закона от 30.11.2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена срочная пенсионная выплата.

Приложение:

1) паспорт;

2) страховое свидетельство;

3) пенсионное удостоверение.

С информацией, указанной в п. 5 заявления, ознакомлен(а).

>>>

Дата заполнения заявления

Подпись застрахованного лица (его представителя)

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)