Примерная форма заявления о страховом возмещении вреда, причиненного транспортному средству, по договору обязательного страхования автогражданской ответственности путем организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства на станции технического обслуживания (ноябрь 2024)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

В [наименование профессионального

объединения страховщиков]

адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. потерпевшего]

адрес регистрации: [вписать нужное]

паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]

контактный телефон: [значение]

Заявление от потерпевшего о компенсационной выплате по ОСАГО

Прошу Вас на основании статьи 18 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" осуществить компенсационную выплату в связи с дорожно-транспортным происшествием, произошедшим [число, месяц, год] в [часы, минуты] по адресу: [указать адрес места происшествия], в результате которого:

- причинен вред жизни/здоровью [Ф. И. О. потерпевшего];

- нанесен вред имуществу, иному, чем транспортное средство: [указать наименование имущества], принадлежащему [указать наименование собственника];

- нанесен вред транспортному средству [марка, модель], регистрационный номер: [значение], принадлежащему [Ф. И. О. потерпевшего].

Дорожно-транспортное происшествие произошло при следующих обстоятельствах: [подробное описание причин и обстоятельств происшествия].

Схема дорожно-транспортного происшествия: [вписать нужное].

В результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство получило следующие повреждения: [вписать нужное].

Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине: [Ф. И. О. виновника ДТП], управлявшего транспортным средством [марка, модель], регистрационный номер: [значение], ответственность которого застрахована в [наименование страховой организации] по полису [вписать нужное].

По заключению независимой технической экспертизы величина причиненного мне материального ущерба составляет [цифрами и прописью] рублей.

Компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: [указать реквизиты для перечисления].

Все сведения, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными, на их проверку согласен.

В другие компании с заявлением о страховой выплате по указанному событию [не обращался/обращался(указать наименование страховой компании)].

Страховое возмещение по данному событию от виновного лица и от других страховых компаний не получал.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копия паспорта заявителя;

- копия паспорта транспортного средства (ПТС);

- копия свидетельства о регистрации транспортного средства;

- копия водительского удостоверения;

- акт осмотра поврежденного транспортного средства;

- банковские реквизиты для перечисления страхового возмещения;

- справка по форме 31/748;

- справка по форме 12 с указанием повреждений;

- протокол об административном правонарушении;

- определение об отказе или возбуждении дела об административном правонарушении;

- извещение о дорожно-транспортном происшествии.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]