Примерная форма заявления о страховом возмещении вреда, причиненного транспортному средству, по договору обязательного страхования автогражданской ответственности путем организации и оплаты восстановительного ремонта поврежденного транспортного средства на станции технического обслуживания (октябрь 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

В [наименование профессионального

объединения страховщиков]

адрес: [вписать нужное]

от: [Ф. И. О. потерпевшего]

адрес регистрации: [вписать нужное]

паспорт [серия, номер, дата и место выдачи]

контактный телефон: [значение]

Заявление от потерпевшего о компенсационной выплате по ОСАГО

Прошу Вас на основании статьи 18 Федерального закона от 25 апреля 2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" осуществить компенсационную выплату в связи с дорожно-транспортным происшествием, произошедшим [число, месяц, год] в [часы, минуты] по адресу: [указать адрес места происшествия], в результате которого:

- причинен вред жизни/здоровью [Ф. И. О. потерпевшего];

- нанесен вред имуществу, иному, чем транспортное средство: [указать наименование имущества], принадлежащему [указать наименование собственника];

- нанесен вред транспортному средству [марка, модель], регистрационный номер: [значение], принадлежащему [Ф. И. О. потерпевшего].

Дорожно-транспортное происшествие произошло при следующих обстоятельствах: [подробное описание причин и обстоятельств происшествия].

Схема дорожно-транспортного происшествия: [вписать нужное].

В результате дорожно-транспортного происшествия транспортное средство получило следующие повреждения: [вписать нужное].

Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине: [Ф. И. О. виновника ДТП], управлявшего транспортным средством [марка, модель], регистрационный номер: [значение], ответственность которого застрахована в [наименование страховой организации] по полису [вписать нужное].

По заключению независимой технической экспертизы величина причиненного мне материального ущерба составляет [цифрами и прописью] рублей.

Компенсационную выплату прошу перечислить по следующим реквизитам: [указать реквизиты для перечисления].

Все сведения, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными, на их проверку со