Примерная форма заявления о назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности в территориальный орган страховщика (май 2025)

ГАРАНТ:

См. форму заявления о выплате ежемесячного пособия по временной нетрудоспособности, утвержденную приказом Минтруда России от 6 мая 2014 г. N 290н

Заявление о назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности в территориальный орган страховщика

[Наименование территориального органа страховщика]

От [Ф. И. О., статус заявителя]

[вид документа, удостоверяющего личность,

серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи]

зарегистрированной по адресу: [место жительства/пребывания]

фактически проживающей по адресу: [место фактического проживания]

В связи с [указать причину - прекращение деятельности страхователем; отсутствие возможности выплаты пособия страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его счете в кредитной организации и применение очередности списания денежных средств со счета, предусмотренной ГК РФ; отсутствие возможности установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты таким страхователем пособий застрахованному лицу] прошу назначить мне государственное пособие по временной нетрудоспособности.

Пособие прошу перечислить [почтовым переводом либо перечислением на личный счет лица, имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации].

Реквизиты счета, открытого для получения пособия: [наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета лица, имеющего право на получение пособий].

Для назначения и выплаты пособия представляю:

1) листок нетрудоспособности;

2) справку о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие;

3) документы, подтверждающие страховой стаж.

[подпись лица, подающего заявление]

[число, месяц, год]