Примерная форма заявления о выдаче справки о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями приказа Министерства труда и социальной защиты РФ от 30 апреля 2013 г. N 182н, ч. 3 п. 2 ст. 4.1 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

[Должность, Ф. И. О. руководителя

организации]

от [Ф. И. О., адрес, телефон]

Заявление о выдаче справки о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие

В связи с необходимостью подачи документов для начисления пособия [по временной нетрудоспособности/по беременности и родам/ежемесячного пособия по уходу за ребенком] прошу выдать справку о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих [году прекращения работы/году обращения за справкой], и текущий календарный год.

Указанную справку прошу [выдать на руки/направить почтовым отправлением] по адресу: [вписать нужное].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]