Примерная форма заявления донора крови и (или) ее компонентов о замене бесплатного питания денежной компенсацией (май 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. 22 ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов" от 20 июля 2012 г. N 125-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения РФ "О случаях возможности замены бесплатного питания донора крови и (или) ее компонентов денежной компенсацией и порядке установления ее размера" от 26 апреля 2013 г. N 265н.

В [наименование организации, осуществляющей
деятельность по заготовке донорской крови и ее компонентов]

от [Ф. И. О. гражданина]

адрес проживания [вписать нужное],

паспорт [серия, номер, кем и когда выдан]

Заявление донора крови и (или) ее компонентов о замене бесплатного питания денежной компенсацией

Прошу заменить бесплатное питание, полагающееся мне за сдачу крови [и(или) компонентов, например, плазмы], денежной компенсацией.

[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]

[число, месяц, год]