Примерная форма акта обследования материально-имущественного положения неработающего пенсионера, нуждающегося в постоянном постороннем уходе (февраль 2025)

Акт
обследования материально-имущественного положения неработающего пенсионера, нуждающегося в постоянном постороннем уходе

>>

г. [место составления акта]

[число, месяц, год]

Мною, [должность, Ф. И. О. лица, проводившего обследование], произведено обследование материально-имущественного положения гражданина(ки) [Ф. И. О. пенсионера] по [указать повод проведения обследования, например, по обращению пенсионера от (число, месяц, год)] и установлено следующее:

1. Дата рождения гражданина(ки) - [вписать нужное].

2. Адрес места жительства (места пребывания) - [вписать нужное].

3. Телефон - [вписать нужное].

4. Паспорт - [серия, номер, кем и когда выдан].

5. Номер пенсионного дела - [вписать нужное].

6. Размер пенсии - [сумма цифрами и прописью] руб.

7. Состав семьи:

- прописано [значение] чел.;

- проживает совместно [значение] чел.

8. Сведения о родственниках:

>>>>>>>>>>

Ф. И. О.	Родственные отношения	Год рождения	Где работает/где учится/не занят	Размер дохода

9. Сведения об иждивенцах:

>>>>>>

Ф. И. О.	Родственные отношения	Год рождения

10. Материальное положение:

>>>>>>>>>>>>>>>>>

Земельный участок	[наличие участка, его площадь]
Подсобное хозяйство	[наличие подсобного хозяйства и размер дохода от него]
Имущество	автомобиль	гараж	с/х техника	телевизор	холодильник	прочее

11. Жилье:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

частное	служебное	съемное	дом	квартира	общежитие	деревянное	кирпичное	блочное

Общая площадь - [значение] кв. м.

Жилая площадь - [значение] кв. м.

Количество жилых комнат - [значение].

Отопление - [печное, паровое, центральное].

Водоснабжение - [колодец, водопровод, холодная вода, горячая вода].

Качество жилья - [отличное, хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное].

Дополнительные сведения: [вписать нужное].

12. Отметка о помощи, оказанной в текущем году - [вписать нужное].

13. Заключение: [выводы лица, производившего обследование, о необходимости предоставления постоянного ухода или об отказе в такой помощи, мотивы принятого решения].

Проверяющий: [должность, подпись, инициалы, фамилия].

Обследуемый: [подпись, инициалы, фамилия].

Председатель Комиссии по рассмотрению обращений неработающих пенсионеров, нуждающихся в адресной социальной помощи за счет средств Пенсионного фонда РФ: [должность, подпись, инициалы, фамилия] [число, месяц, год].

Члены Комиссии: [должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год].

Глава администрации муниципального образования: [подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год].