Примерная форма справки о среднем заработке застрахованного от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат (февраль 2025)

ГАРАНТ:

Настоящая форма разработана в соответствии с положениями ст. ст. 12, 15 ФЗ от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

[Бланк (угловой штамп) организации,
дата, регистрационный номер]

Справка
о среднем месячном заработке застрахованного от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат

Настоящая справка выдана [Ф. И. О.] в том, что его (ее) среднемесячный заработок за [период, выбранный застрахованным лицом для расчета ежемесячных страховых выплат] составил:

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

N	Месяц	Год	Плановое количество рабочих дней (часов), подлежащих отработке	Фактически отработанные дни (часы)	Периоды, в которые работник не работал (указать причины)	Начисленная заработная плата (сумма)	Премии, другие выплаты стимули-рующего характера
Итого:

Средний заработок за расчетный период составляет [сумма цифрами и прописью] рублей.

Справка выдана на основании [наименование документа с указанием его номера и даты].

[подпись, инициалы, фамилия руководителя]

[число, месяц, год]

[подпись, инициалы, фамилия главного бухгалтера]

[число, месяц, год]