Вход
Примерная форма заявления-анкеты на страхование строительно-монтажных рисков (май 2025)
Заявление-анкета
на страхование строительно-монтажных рисков
Прошу заключить договор страхования строительно-монтажных рисков на условиях, содержащихся в "Правилах страхования строительно-монтажных рисков".
Страхователь:
Наименование: [вписать нужное]
Почтовый адрес: [вписать нужное]
Юридический адрес: [вписать нужное]
ИНН: [значение]
Расчетный счет: [номер счета, наименование банка, номер корреспон. счета, БИК]
Телефон/факс/E-mail: [вписать нужное]
Сведения о регистрации: [вписать нужное]
Статус Страхователя: [подрядчик/субподрядчик/заказчик/иной (указать какой)]
Руководитель: [должность, Ф. И. О.]
Выгодоприобретатель:
Наименование: [вписать нужное]
Юридический адрес: [вписать нужное]
Банковские реквизиты: [вписать нужное]
Телефон: [значение]
1. Наименование строительного объекта: | >||
2. Местоположение (адрес) строительной площадки: | >||
Наличие охраны: | >да/нет | >|
3. Наименование Инвестора, юридический адрес: | >||
4. Наименование Заказчика, юридический адрес: | >||
5. Наименование Генерального подрядчика, юридический адрес, номер и дата договора подряда: | >||
6. Наименование Субподрядчика, юридический адрес, номер и дата договора субподряда, производимые работы: | >||
7. Наименование/Ф. И. О., адрес, контактные телефоны Проектировщика: | >||
8. Описание строительного объекта: Размеры (длина, ширина, высота, ширина пролетов, этажность): Тип основания и максимальная глубина выемки: Метод строительства: Строительные работы: Монтажные работы: Применяемые строительные материалы: | >||
9. Имеет ли Подрядчик опыт осуществления строительных проектов и применения указанного метода строительства: | >да/нет | >|
10. Период страхования: | >Период строительства: с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] | >|
Период страхования: с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] | >||
Период гарантийного технического обслуживания: с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] | >||
11. Риски, подлежащие страхованию (события, на случай наступления которых проводится страхование): | >||
При осуществлении строительных работ: | >||
От всех рисков | >да/нет | >|
Пожар, воздействие воды, используемой для тушения пожара | >да/нет | >|
Взрыв, попадание молнии, падение летательных аппаратов | >да/нет | >|
Стихийные бедствия | >да/нет | >|
Противоправные действия третьих лиц | >да/нет | >|
Авария инженерных сетей | >да/нет | >|
Обрушение или повреждение застрахованного объекта | >да/нет | >|
Монтажные работы: | >||
От всех рисков | >да/нет | >|
Пожар, воздействие воды, используемой для тушения пожара | >да/нет | >|
Взрыв, попадание молнии, падение летательных аппаратов | >да/нет | >|
Стихийные бедствия | >да/нет | >|
Противоправные действия третьих лиц | >да/нет | >|
Авария инженерных сетей | >да/нет | >|
Обрушение или повреждение застрахованного объекта | >да/нет | >|
Гражданская ответственность перед третьими лицами при проведении строительно-монтажных работ: | >||
Причинение вреда имуществу третьих лиц | >да/нет | >|
Причинение вреда здоровью третьих лиц | >да/нет | >|
Послепусковые гарантийные обязательства: | >||
Недостатки, допущенные при производстве строительно-монтажных и пусконаладочных операций, выявленные в период гарантийной эксплуатации | >да/нет | >|
Недостатки, допущенные при выполнении гарантийных обязательств лицом или лицами, в пользу которого заключено страхование | >да/нет | >|
Возмещение расходов по расчистке территории: | >||
Лимит возмещения [значение] % от страховой суммы (не более 5 %) | >да/нет | >|
12. Сейсмические данные: | >Наблюдались ли в районе строительства землетрясения: да, укажите силу по шкале Рихтера [значение]/нет | >|
Учитывает ли проект требования по сейсмостойкости: да/нет | >||
Являются ли предусмотренные нормы проекта более высокими, чем установленные в действующих нормативах: да/нет | >||
13. Грунт: | >Скальная порода: | >да/нет | >
Щебень: | >да/нет | >|
Песок: | >да/нет | >|
Глина: | >да/нет | >|
Насыпная территория: | >да/нет | >|
Прочие виды грунта: | >[укажите какие] | >|
Имеются ли вблизи зоны изломы горных пород: да/нет | >||
14. Уровень залегания грунтовых вод: | >[значение] м от поверхности | >|
15. Ближайшие водоемы (река, озеро, море и т. п.): | >Название: [вписать нужное] Удаленность от места проведения работ: [значение] м | >|
16. Метеорологические условия: | >Дождливый период: с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] Максимальное количество осадков в месяц (мм): [значение] Вероятность наступления бури исходя из статистики за последние 5 лет: - небольшая - средняя - большая | >|
17. Заключил ли Подрядчик отдельные договоры страхования: | >да/нет Название страховой компании: [вписать нужное] Вид страхования: [вписать нужное] Страховая сумма: [значение] Лимит ответственности: [вписать нужное] | >|
18. Страховые суммы и лимиты ответственности: | >||
Раздел 1 СМР | >Страховая сумма: | >|
1) Строительно-монтажные работы: 2) Оборудование строительной площадки: 3) Строительные машины: 4) Расходы по расчистке территории (не более 5 % от страховой суммы): Итого: | >||
Раздел 2. Гражданская ответственность перед третьими лицами: | >Страховая сумма: | >|
1) за вред, причиненный здоровью третьих лиц: лимит возмещения на одно лицо: 2) за вред, причиненный имуществу: лимит возмещения на один страховой случай: Итого: | >||
Раздел 3. Послепусковые гарантийные обязательства: | >Страховая сумма: | >|
Полная гарантия (стоимость объекта): в том числе лимит ответственности по одному страховому случаю: | >||
Особые условия: [вписать нужное].
Заинтересованы ли Вы в получении предложений по иным видам страхования: да/нет
- страхование имущества: | >да/нет | >
- страхование грузов: | >да/нет | >
- страхование транспортных средств: | >да/нет | >
- страхование от несчастного случая: | >да/нет | >
- страхование гражданской ответственности: | >да/нет | >
- страхование государственного контракта: | >да/нет | >
- иное: | >[укажите] | >
Достоверность вышеуказанных сведений подтверждаю.
Страхователь: [должность, подпись, инициалы, фамилия]
Контактный телефон: [значение]
[Число, месяц, год]
Актуальная версия заинтересовавшего Вас документа доступна только в коммерческой версии системы ГАРАНТ. Вы можете подать заявку на получение полного доступа к системе бесплатно на 3 дня.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления-анкеты на страхование строительно-монтажных рисков
Подготовлено экспертами компании "Гарант"