Примерная форма анкеты гражданина, желающего выполнять обязанности наставника несовершеннолетнего учетной категории (ноябрь 2024)

Приложение N 1
к Положению о наставничестве над
несовершеннолетними учетной категории

Анкета
гражданина, желающего выполнять обязанности наставника несовершеннолетнего учетной категории

>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>

Ф. И. О. полностью
Число, месяц, год рождения
Образование (когда и какие учебные заведения окончил(а), направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
Информация о наличии судимости (когда и за что)
Информация о лишении родительских прав (ограничении в правах) (когда, за что, на какой срок)
Информация об административной ответственности (когда и по каким статьям КоАП РФ)
Сведения о месте работы на момент заполнения анкеты (должность, дата поступления, название организации, адрес и телефон организации, Ф. И. О. руководителя)
Опыт работы с несовершеннолетними (со своими детьми, законное представительство, педагогическая деятельность)
Адрес, телефон
Дополнительная информация (указать существенные сведения о себе, например, участие в работе общественного объединения, религиозные предпочтения, послевузовское образование, досуговые увлечения)

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в назначении меня наставником несовершеннолетнего.

С требованиями к гражданам, определяемым в качестве наставников несовершеннолетних, ознакомлен(на).

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен(на).

С правами и обязанностями наставника несовершеннолетнего ознакомлен(на) и согласен(на).

[число, месяц, год]

[подпись, инициалы, фамилия]