В [наименование отдела полиции]
[указать адрес]
от [Ф. И. О.]
паспорт [серия, номер, кем и когда выдан]
[указать адрес]
[указать номер телефона]
Заявление о совершении преступления (о мошенничестве)
[Число, месяц, год] гражданин [Ф. И. О.], проживающий по адресу: [указать адрес, если он известен], [указать обстоятельства, свидетельствующие о совершении в отношении заявителя мошеннических действий, например, гражданин путем обмана или злоупотребления доверием завладел денежными средствами потерпевшего и не вернул их].
Таким образом, [Ф. И. О.] умышленно путем обмана/злоупотребления доверием завладел принадлежащим мне [указать вид имущества, например, денежными средствами в сумме (сумма цифрами и прописью) рублей], причинив мне материальный ущерб [указать размер ущерба - значительный/крупный/особо крупный].
Примечание. Значительный ущерб гражданину определяется с учетом его имущественного положения, но не может составлять менее двух тысяч пятисот рублей. Крупным размером признается стоимость имущества, превышающая двести пятьдесят тысяч рублей, а особо крупным - один миллион рублей.
На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 140, 141 УПК РФ, прошу возбудить в отношении [Ф. И. О.] уголовное дело по статье 159 УК РФ "Мошенничество".
Об уголовной ответственности по статье 306 УК РФ за совершение заведомо ложного доноса мне известно.
Приложение:
1. [Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования].
[подпись, инициалы, фамилия лица, подписавшего заявление]
[число, месяц, год]
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Примерная форма заявления о совершении преступления (о мошенничестве)
Подготовлено экспертами компании "Гарант"