Примерная форма акта об обнаружении ошибок в листке нетрудоспособности (май 2025)

Акт об обнаружении ошибок в листке нетрудоспособности

>>

[место составления]

[число, месяц, год]

Мною [должность, Ф. И. О. руководителя отдела кадров] в присутствии: [должности, Ф. И. О. сотрудников, присутствовавших при составлении акта] составлен настоящий акт о нижеследующем:

[Число, месяц, год] работником [должность, Ф. И. О.] был предъявлен листок нетрудоспособности N [вписать нужное], выданный [число, месяц, год] [наименование выдавшей медицинской организации].

Указанный листок нетрудоспособности оформлен с ошибками, а именно: [указать, какие именно нарушения были допущены медицинской организацией при заполнении листка нетрудоспособности].

Согласно п. 56 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 июня 2011 г. N 624н, при наличии ошибок в заполнении листка нетрудоспособности он считается испорченным и взамен него оформляется дубликат листка нетрудоспособности.

Уведомить [должность, Ф. И. О. работника] о необходимости обратиться в медицинскую организацию за дубликатом листка нетрудоспособности взамен испорченного.

[должность, подпись, инициалы, фамилия лица, составившего акт]

Достоверность сведений, указанных в настоящем акте, подтверждаю:

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]

С Актом ознакомлен:

[должность, подпись, инициалы, фамилия работника, в отношении которого составлен акт]

[число, месяц, год]