Примерная форма заявки на безвозмездную передачу донорской крови и (или) ее компонентов (май 2025)

Приложение N 2
к договору о безвозмездной передаче
донорской крови и (или) ее компонентов

Заявка на безвозмездную передачу донорской крови и (или) ее компонентов

>>

[число, месяц, год]

Ф. И. О. больного - [вписать нужное]

Группа крови - [вписать нужное]

Резус фактор - [вписать нужное]

Диагноз - [вписать нужное]

Лечебное отделение: - [вписать нужное]

Затребовал: [должность, Ф. И. О.]

>>>>>>>>>>

N п/п	Наименование компонента	Группа крови	Резус фактор	Количество
1	2	3	4	5

Получатель

[должность, подпись, инициалы, фамилия руководителя]

М. П.

Лицо, ответственное за проведение переливания:

[должность, подпись, инициалы, фамилия]